急性有机磷农药中毒58例抢救体会
时间：2020-11-11 13:17:10 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 总结 急性有机磷农药中毒的抢救体会。方法 对58例急性有机磷农药中毒患者抢救并对其过程进行分析。结果 抢救成功54例（93%），转院2例（3%），死亡2例（3%）。结论 急性有机磷农药中毒 治疗 时，阿托品用量一定要根据毒物类别、中毒途径及中毒程度而定，切忌盲目使用阿托品。
【关键词】 急性有机磷中毒；血液胆碱酯酶；中间型综合征；阿托品化
急性有机磷中毒（acute organophosphorus poison，aopp）是基层 医院 常见的重危病，病情险恶，病死率高。我院地处城郊结合部， 农村 患者较多。急诊科抢救患者中有相当一部分为急性有机磷中毒。现将近年来抢救有机磷农药中毒的体会报告如下。
临床资料
2003～2006年我院共收治急性有机磷农药中毒（口服）患者58例，男12例，女46例；年龄14～76岁，平均35岁。其中敌敌畏34例，乐果3例，甲胺磷11例，氧化乐果10例，笔者针对上述患者服药不同，采取不同的抢救方法，抢救成功54例，成功率为93％，其中转上级医院2例，死亡2例。死亡2例均为服有机磷同时饮酒，1例空腹1天。
抢救方法
消除毒物 立即将患者移离中毒现场，脱除污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲；眼部受污染时，迅速用清水或生理盐水清洗。
快速洗胃 急性有机磷农药中毒必须首先在有效时间内及时、迅速、彻底的洗胃，此举对提高抢救成功率起着相当重要的作用，洗胃不彻底，一方面可使毒物不断地吸收，病情加重，甚至死亡；另一方面，随着毒物的不断吸收，病情反复致使阿托品用量必须加大，且难以掌握，有可能因阿托品用量过大或过少造成患者死亡。因此患者来院后，护理人员应迅速、准确插入胃管，用20 ℃～28 ℃的温水，灌进300～500 ml/次，按先出后入，快出快入，出入量大致相近的原则，进行电动吸入，还需一边洗一边轻揉上腹部，以便将胃黏膜的毒素清洗彻底，洗胃至洗胃液澄清无味为止。洗胃完毕还可酌情选用导泻剂，此举可彻底清除消化道残余毒素。刘元发［1］的研究结果表明一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外加血液胆碱酯酶（ache）的抑制率仍可达100%，并持续阳性12～180 h后才转阴，故应保留胃管12～24 h，每3～4 h以少量洗胃液（约3000 ml）洗胃一次到症状减轻、治疗有效为止。王仁友［2］报道，将解磷定以30～70 mg/kg溶于少量生理盐水注入胃内，可以缩短阿托品化的时间，减少阿托品用量。彻底洗胃后可用导泻方法加快已进入肠道的有机磷的排泄，减少吸收。常用50%硫酸镁30～50 ml。由于mg2+对中枢神经的抑制作用，对昏迷者可使用硫酸钠，其间不可进饮牛奶和酒类，禁用油性导泻剂，因为这类物质可促进有机磷的吸收。
合理应用解毒药 迅速建立静脉通道，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功率的关键。阿托品的应用［3］：首剂量及用药途径按表1的推荐量应用并重复给药，约3～6 h达到阿托品化，然后改为维持剂量应用。阿托品化的判断指标：（1）口干、皮肤干燥、面色潮红；（2）瞳孔稍散大；（3）心率在100次/min左右；（4）可有躁动；（5）肺部啰音消失。临床上在使用阿托品时要注意：在早期、足量及反复给药原则下严密观察病情变化，及时发现是否阿托品化。当患者出现阿托品化后立即减量，或延长给药间隔时间，一般每4～6 h给药1次，以维持阿托品化。同时还要严密观察病情变化，严防阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐、心动过速、瞳孔散大、颜面潮红、尿潴留等，此时应及时减少药量，必要时应用毛果芸香碱进行拮抗。总之要做到既达到阿托品化，又要防止阿托品中毒。因为不能迅速阿托品化，就很难有较高的抢救成功率；而阿托品过量引起中毒，又极大地增加抢救难度。对此笔者的体会是阿托品的使用需细心观察、少量增减、缩短间隔、逐步撤药。阿托品维持时间及停药指征主要依据阿托品化后患者症状和体征好转情况以及在维持用药期间内所给的维持量是否能持续保持阿托品化，通常至少维持到患者清醒后1～2天，一般用药疗程5～10天，不能把血液胆碱酯酶（ache）活性恢复正常作为停药指征［4］。
表1 阿托品及复能剂治疗aopp的剂量
复能剂的应用 解磷定注射液与氯磷定联合应用，剂量用法见表1。有结果表明、早期、适量地联合应用疗效较好。复能剂首量不足、用法不当、未能给予负荷量、不能达到有效血药治疗及维持时间短，常是急性有机磷农药中毒（aopp）病死率高的原因之一。有资料表明，足量使用可干扰延长有机磷与ache的初期可逆过程，部分患者在48 h内无反应，但50 h后仍显示明显的重活化效应，提示复能剂应延长使用时间，不应以48h为准。临床症状消失，ache活性稳定在50%～60%以上，可停用复能剂，中间型综合征（ims）除外。解磷定因为剂量过大时本身也可引起神经肌肉传导阻断和抑制ache的作用，会加重有机磷的中毒程度，且副作用多，并需静脉给药，且冬季寒冷天气药物溶化慢，紧急抢救时耽误时机，目前已渐为解磷注射液及氯磷定所替代。
对症治疗 其中以维持呼吸功能最为重要，aopp的死因主要为呼吸衰竭，其原因可为肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致。aopp肺水肿与左心衰引起的肺水肿处理有所不同，禁用吗啡，一般不用洋地黄，其具体方法如下：（1）及时、足量使用阿托品及复能剂；（2）保持呼吸道通畅；（3）高浓度吸氧；（4）消泡剂，选用二甲基硅油气雾剂，禁止使用酒精做消泡剂；（5）严格控制液体，加强利尿，减轻肺水肿；（6）可应用激素以扩张支气管，减轻肺水肿。脑水肿的治疗：（1）纠正缺氧；（2）脱水剂应用；（3）颅脑降温；（4）可应用激素，减轻脑水肿。治疗中要密切观察呼吸情况及肺部体征，及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开人工呼吸等。同时还要预防和控制感染，并配合以必要的支持疗法，保持水电解质的平衡，积极治疗有关基础疾病，有条件还可采取血液灌流及换血疗法［5］。因有机磷与ache结合紧密，经血液灌流吸附清除毒物的疗效差；通过输血虽可补充有活力的ache，但实际应用疗效并不令人满意。
防止反跳 一部分有机磷农药中毒患者，经过全力抢救，由于在后期治疗中，没有注意到中毒症状缓解后可能出现的反跳中毒现象，而导致抢救不成功。反跳虽然受多种因素的影响（如阿托品的用量等），但主要因素是由于胃黏膜的解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，毒物重吸收所致。因此，洗胃后要防止过早进食，引起胃黏膜内残留的毒物与食物同时重吸收而引起反跳。笔者的体会是根据病情的轻重，留置胃管定时反复洗胃，并在每次洗胃后将胃管接上一次性负压引流，能有效地防止或减少胃液中毒物的重吸收，避免出现反跳。
阿托品中毒的诊治 阿托品中毒常有以下表现:（1）中枢神经系统兴奋症状，如谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听、幻视、定向时间障碍甚至昏迷；（2）心率＞120次/min；（3）体温达39 ℃～40 ℃；（4）阿托品减量或停用后症状好转。如出现阿托品中毒应酌情立即停用或延长阿托品给药间歇时间；输液、利尿促进阿托品排泄；高热可予物理降温、辅以药物降温；抽搐可用安定、苯巴比妥或水合氯醛灌肠；必要时应用新斯的明，但应慎重，以免加重aopp症状。
ims的治疗［6］ （1）及时行气管插管或气管切开进行人工辅助通气；（2）突击量氯磷定肌注；（3）肝泰乐0.5 g，静滴。肝泰乐对有机磷农药中所含有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等有解毒作用；（4）其他治疗同aopp的处理。
一般情况处理 严密观察病情变化，有机磷中毒病情变化快，掌握阿托品化的指标非常重要，若发现晚或处理不及时易导致死亡。因此，医护人员必须做到每15～30 min测血压、呼吸及脉搏一次，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等，必要时改变药量，甚至更改治疗及护理措施。保持呼吸道通畅，有效地进行呼吸及清理呼吸道，有机磷毒物使呼吸道平滑肌痉挛，腺体分泌增多，造成支气管痉挛及分泌物增多。因此在患者意识不清时，将其肩下垫高，以保持颈部伸展，防止舌根后坠，及时清理呼吸道分泌物，定时吸痰，持续给氧，出现呼吸麻痹及时使用呼吸机。保持静脉输液通畅，详细记录24 h出入量，有机磷毒物引起消化道平滑肌痉挛、汗腺分泌增多，致使大量出汗、频繁呕吐及腹泻，使体内丢失大量液体和电解质，若补液量不足，加之阿托品使用导致血管扩张，容易造成血压下降甚至休克，因此，及时补充液体，保持输液通畅，维持水电解质的平衡，详细记录24 h出入量是抢救关键。
