龙岩陆家地煤矿有限公司陆家地煤矿“6.17”顶板事故调查报告x
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龙岩陆家地煤矿有限公司陆家地煤矿
“6.17”顶板事故调查报告
2016年6月17日下午14：40左右，龙岩陆家地煤矿有限公司陆家地煤矿（以下简称陆家地煤矿）八采区+110m-37#北采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。
2016年6月20日上午8:00，新罗区安监局接到事故报告后，受福建煤矿安全监察局委托并经请示区政府分管领导同意，新罗区安监局依法牵头组织区监察局、煤管局、矿管办、总工会、龙岩市公安局铁山派出所等有关部门人员组成事故调查组，同时赶赴陆家地煤矿展开事故调查。事故调查组同时邀请了区检察院派人参加，并聘请了有关安全技术专家对本起事故进行技术鉴定。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）陆家地煤矿基本情况
陆家地煤矿原是福建红炭山矿业有限公司（以下简称“红炭山矿业公司”）下属的省属国有煤矿。2002年3月红炭山矿业公司对该矿进行改制，改制完成后，于2002年11月登记成立了龙岩陆家地煤矿有限公司，陆家地煤矿是该公司下属唯一一对矿井，公司类型为有限责任公司，股份制企业（改制后的占股情况：红炭山矿业公司35%，福建麒丰集团大豪酒店有限公司30%，龙岩市新罗区一力洗涤剂制品厂25%，龙岩市潜琦矿山设备有限公司10%）。改制后，陆家地煤矿的日常监管一直由红炭山矿业公司负责，直到2016年3月，经多方协调后，明确由龙岩市煤管局负责陆家地煤矿的日常安全监管。目前，公司的法定代表人是童永哲。
陆家地煤矿是证照齐全的的正常生产矿井，设计生产能力为15万吨/年，2016年4月重新核定的生产能力为12万吨/年。该矿始建于1970年，1990年底因原+458m一号井煤炭资源枯竭而闭坑，1996年11月陆家地煤矿进行重新设计，1999年投产。陆家地煤矿公司工商营业执照号：913500007661802877，营业期限：2004年09月28日至2022年09月27日；其采矿许可证：C3500002016051120142048，有效期：2016年5月23日至2023年10月23日；安全生产许可证编号：（闽）MK安许证字[2005]K017，有效期：2014年10月15日至2017年10月14日。
陆家地煤矿安全管理机构设置情况为：矿长杨纪金，全面负责全矿工作；矿总工程师陈国雄，负责全矿的生产技术管理工作；生产副矿长罗桢灵，负责全矿的生产管理工作；安全副矿长郭仪斌负责全矿的安全监管工作；机电股长邱建忠负责全矿的机电管理工作。矿部下设生产股、安全股、调度室、供销股、财务股、办公室等职能股室。其中生产股配备6名专业技术人员，股长为陈志林；安全股配备4名专职安全员，股长为陈江城；调度室配备4名调度管理人员，主任为阮玉明。
陆家地煤矿瓦斯等级为瓦斯矿井，矿井划分的水文地质类型为中等类型，两级排水，矿井通风方式为中央边界式机械抽出负压通风。
陆家地煤矿通过安全许可的井口共有两个，分别是：+458m主井和+596m风井。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，主要开采37#、39#煤层。矿井目前分两个采区：一采区（290m区段）和八采区（+110m、+155m、+200m和+245m区段）。目前一采区共布置了3采1掘，分别是：+290m南-39#采、+290m南-37#采、+290m北-37#采、+290m南-39#掘；八采区共布置了1采4掘，分别是：+245m南-39#掘、+245m北石门掘、+200m主石门掘、+110m南-37#掘、+110m-37#北采。事故发生的工作面为+110m-37#北采煤工作面。
2016年3月复工以来，矿井一直处于正常生产状态，今年合计生产原煤54031吨。
全矿职工364人，其中主要负责人1人，管理人员20人，特种作业人员28人，后勤人员146人，煤台工66人，井下采掘人员103人。6月17日中班，井下共有5个工作面，下井人数合计32人，分别是：运输队6人；+110m-37#北采面4人；+245m南-39#掘面6人；+290m北-37#采面6人；+290m南-37#采面4人；当班安全管理人员5人；带班矿领导1人。事故当班带班领导是副总工张建益。
（二）事故地点基本情况
本起事故发生在八采区+110m-37#北采煤工作面，开采煤层编号为37#（二叠纪童子岩组煤层），属缓倾斜煤层，煤层倾角为12°-23°，其直接顶板为砂质泥岩，含动物化石，直接底板为根土岩，以粗粉砂岩为主，夹薄层细砂岩，含丰富植物根茎化石。+110m-37#北采为底板开拓运巷至边界，全岩上山（即反眼）揭露煤层，揭露煤厚约为1.0m，反眼见煤点距装车口约27米。按照陆家地煤矿编制的+110m-37#北采煤作业规程，使用走向壁式采煤法，采用切眼和中顺槽（间隔6m-10m）形成高位贯通，该工作面由于受地质构造影响，无法形成正规采面，属“三角煤”残采工作面。2016年6月7日，该工作面开始在全岩反眼上山见煤点处往右侧掘进沿煤顺槽，顺槽总长度约13米、坡度约13°，沿煤顺槽往里掘进4米煤层开始变厚，煤层最厚约3m。事故发生后，沿煤顺槽顶板已全部冒落，现场可见倒掉的点柱和抢救采用的密集支柱和架棚支护（柱径12～14cm），施救通道总长度约9米，使用坑木进行背帮和接顶。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
2016年6月17日早班，负责八采区+110m区段的采掘技术员邹明杰到八采区+110m-37#北采煤工作面进行安全检查，发现该采面煤层底板翘起，迎头煤炭变薄，且受到岩浆岩侵入，再往前掘进已无实际意义。邹明杰出井后用移动电话通知采一队队长温质强，要求中班工人去回收工作面的工具、溜槽等材料。中午11：00左右，陆家地煤矿采一队运输工陈顺文先下井到+110m车场等空车。12：50左右，班长陈顺利带领采煤工陈顺明和贺儒林一起下井。13：50左右陈顺利、贺儒林、陈顺明和陈顺文四人到达八采区+110m-37#北采煤工作面后，陈顺文在运巷推车，陈顺利、贺儒林和陈顺明先上到工作面迎头看了一下，发现溜槽上还留有早班开采的煤炭，陈顺利等人没有先回收工具以及其他材料，而是在检查完工作面顶邦情况后开始耙煤装车。14：30左右，当他们装完6车煤炭后，陈顺利发现沿煤顺槽9m处的顶板有一条1m多长的裂隙（当时迎头煤炭还在垮落），就对贺儒林和陈顺明说不要继续干了，把工具收掉就下班，贺儒林说打根点柱可以再装几车。陈顺利和陈顺明就按班组平时内部的分工去运巷装车口处抬木头，贺儒林则去挖点柱的腿窝。14：40左右，当陈顺利和陈顺明抬着坑木到达反眼见煤点时，听到贺儒林的呼救声，他们沿着顺槽跑过去，发现贺儒林已经被左侧顶板垮落的一块岩石（约1.5m*1.5m*0.5m）压住右侧半身，无法动弹。
（二）事故救援情况
事故发生后，陈顺利和陈顺明两人合力立刻拿来撬棍撬压在贺儒林身上的岩石，但是岩石太重无法撬动，陈顺明马上赶到装车口去叫陈顺文来帮忙，三人合力还是无法将岩石撬起，陈顺利就叫陈顺明赶去+110m水平附近的工作面找人来帮忙，陈顺利和陈顺文则继续施救，14：45左右，两人突然听到顶板来压的声音（点柱断裂、顶板闷响），急忙撤下来，到反眼见煤点处时，沿煤顺槽发生了第一次局部冒顶，他们沿着反眼上山又往下退了10多米，在期间沿煤顺槽又发生了两次冒顶。（14：50左右）他们再次想回到出事地点继续救人的时候，看到整个反眼见煤点已经被堵死，陈顺利马上安排陈顺文打电话（电瓶车充电房，距离工作面200m处）到地面调度室请求支援。调度员黄明华于15：10接到井下事故报告后，立即向值班领导郑志鸿（生产股副股长，副总工）和矿长杨纪金报告，杨纪金立即安排邹明杰、地测技术员王汉勇等人下井进行救援。15:15左右，陈顺明带着借来的工具回到事故现场，陈顺利和陈顺明则继续清理碎石等待救援，15：30左右，陈顺文回到了事故地点一起帮忙。16：00左右，邹明杰、王汉勇、当班带班矿领导张建益、安全股股长陈江城、生产股股长陈志林和其他救援人员陆续到达事故现场，为确保救援人员安全，他们先从见煤点下方5m开始往上做支架控顶。18：00左右，救援支架已经支护到反眼见煤点。后来通过杨纪金、生产副矿长罗桢灵和安全副矿长郭仪斌等矿领导共同商讨确定从沿煤顺槽铺设溜槽的底部往前挖掘救援通道的方案，救援工作一直持续到6月18日21：00左右贺儒林才被救出，23：20左右被送至井口，后经等候在井口的“120”急救医生抢救无效，确认其已死亡。
（三）事故的报告情况
2016年6月17日15：10调度员黄明华接到井下电话后，立即向矿长杨纪金报告，杨纪金接到事故报告后，没有在事故发生后1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。一直到6月19日20：30左右杨纪金才交代郭仪斌向上级主管部门报告,郭仪斌于21:20左右向龙岩市煤管局和“110”指挥中心电话报告事故的发生情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成1人死亡，直接经济损失89.86万元（见附件2）。人员伤亡情况详见下表：
姓名
性别
年龄
籍贯
工种
培训情况
伤害程度
贺儒林
男
48岁
陕西省洋县
采煤工
有
死亡
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
本起事故的直接原因是：八采区+110m-37#北采面遇地质构造压薄带，顶板及两帮压力大，容易冒顶，当班作业人员在已发现顶板出现裂隙，且未采取有效加固支护措施的情况下，冒险进入采面违章耙煤作业，导致事故发生。
（二）间接原因
1.班组管理混乱。该矿井下工人劳动组织性和纪律性差，在作业过程中，无法做到统一指挥，班组长不能及时制止班员的违章行为。
2.安全技术管理不到位。该矿编制的采煤作业规程在采面布置和采煤工艺等内容方面，不符合现场实际情况。当工作面顶底板和煤层厚度发生变化的情况下，没有重新组织安全技术论证，未能及时采取改变支护方式等安全防范措施。采掘技术人员作出回撤工作面的决定后，直接电话通知撤设备，没有编制回撤工作面的安全技术措施，也没有安排人员现场勘查或跟班指导。
3.安全检查制度落实不到位。该矿现场安全检查工作不认真，没有及时发现并排除井下存在的事故隐患，在布置采面搬迁工作时，安全管理人员没有跟班督促落实。
4.安全培训针对性不够，效果差。该矿在日常安全教育培训过程中，对“反三违”、顶板管理、支护作业等内容培训不够，井下作业人员安全意识淡薄，对事故隐患的危害性认识不足，缺乏防范事故能力。
（三）事故性质
事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故是一起作业人员违章作业、班组管理混乱、生产技术管理不到位、安全检查制度落实不到位、安全培训效果差，且没有在规定时限内向有关部门报告的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议
1.贺儒林，事故当班工人，在作业过程中，已经发现顶板存在裂隙后仍未听从班组长的指令立即撤离，且处于危险位置进行作业，导致造成事故的发生，对本起事故的发生应负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究。
2.陈顺利，事故当班班长，未落实施工队长的要求，且发现工作面顶板存在裂隙后，仍然没有及时制止班员的违章行为，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿对其作出撤职处分并按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
3.温质强，采一队队长，没有认真督促本队工人落实安全管理规定，对班组监督管理不够细致，致使班组管理混乱，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
4.罗诗明，中班安全检查工，现场安全检查工作不到位，未能及时发现存在的事故隐患以及作业人员“三违”现象，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
5.邹明杰，采掘技术员，现场安全管理和技术管理不认真，在作业现场发生变化的情况下，未能及时补充完善相关安全技术措施，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
6.陈志林，生产股股长，未有效督促采掘技术员的履职情况，在现场安全管理、作业规程审核等方面工作不到位，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
7.陈江城，安全股股长，隐患排查治理和安全教育培训工作落实不够彻底，没有有效督促安全检查工的履职情况，对工人的安全教育培训和日常安全检查督促工作落实不够，且没有认真审核作业规程，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
8.罗桢灵，生产副矿长，落实煤矿安全技术管理等规章制度不彻底，没有有效监督生产股和采掘技术员的履职情况，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
9.郭仪斌，中共党员，安全副矿长，没有认真督促落实本矿的隐患排查治理、工人安全教育培训和日常安全检查等工作，未能有效监督安全股和安全检查工的履职情况，且没有认真审核作业规程，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理，并由纪检监察机关依据有关规定给予党纪处分。
10.陈国雄，矿总工程师，对本矿的安全技术管理等规章制度落实不到位，在工作面情况发生变化时，没有重新组织进行安全技术论证，对作业规程编制内容审核不够严格，对本起事故的发生应负重要责任，建议陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
11.杨纪金，中共党员，矿长，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有认真审核作业规程，对矿井的安全隐患排查治理、现场安全检查、班组管理和安全教育培训等方面的工作督促落实不到位，且在事故发生后没有在规定的时限内向安全监管部门报告事故情况，对本起事故的发生应负重要领导责任，建议：（1）由纪检监察机关依据有关规定给予党纪处分；（2）由安监部门依据《安全生产法》第九十二条第<一>项、第一百零六条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第<二>项的规定对其2015年度收入16万元的30%和60%经济处罚, 合计14.4万元，并由陆家地煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。
（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议
1.陆家地煤矿在矿井安全隐患排查治理、现场安全检查、班组管理和安全教育培训等方面工作落实不彻底，导致死亡一人的事故发生，建议由安监部门依据《安全生产法》第一百零九条第<一>项的规定对其实施罚款人民币25万元整的行政处罚。
2.陆家地煤矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。
六、事故防范和整改措施
（一）陆家地煤矿应深刻吸取“6·17”顶板事故的教训，立即组织全矿井的安全隐患排查治理工作，对照排查出的安全隐患，落实整改到位。
（二）陆家地煤矿应加强矿井安全技术管理工作，对采煤工作面顶底板、煤层厚度、矿压等发生变化的工作面要重新组织安全技术论证；同时对所有采煤作业规程进行全面梳理，“三角煤”残采工作面的布置要重新修订其采煤工艺，要至少形成两个下出口和高位贯通，并结合各工作面特性，制定有针对性和可操作性的顶板管理措施。
（三）陆家地煤矿应切实加强现场安全管理工作，要建立隐患整改跟班制度，对采煤工作面的搬家、开口等特殊情况要有技术员、安全员、施工队长跟踪落实，杜绝违章作业现象。
（四）陆家地煤矿应认真贯彻落实生产安全事故报告制度，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的报告时限、程序等，及时、如实地报告事故，杜绝事故迟报，甚至谎报、瞒报现象。
（五）陆家地煤矿应在全矿范围内开展一次以顶板管理、“反三违”、支护操作、应急救援为主要内容的专题安全知识培训教育，深刻吸取本起事故教训，提高职工的防范顶板事故能力和安全防范意识，杜绝违章作业，防止类似事故发生。
