一例膈疝致胃破裂病人护理体会膈疝病人麻醉x
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［一例膈疝致胃破裂病人护理体会］膈疝病人的
麻醉
【中图分类号】R473. 6【文献标识码】A【文章编号】1044- 5511 (2011) 11-0254-01
1病例介绍
患者，男，16岁，主诉胸憋，气紧，腹痛，胸部X线片示：
“左侧液气胸，纵隔向对侧移位”，诊断为“左侧张力性气胸” 入院。体温36. 8°C,脉搏130次对min,呼吸21次对min, iflL压75 对50mmHg(lmmHg=0. 133kpa).意识清楚，左肺呼吸音消失，腹部呈 板状腹，压痛阳性，反跳痛阳性，肠鸣音弱。立即给以吸氧，静 脉补液，急行左侧胸腔闭式引流，抽出气体约800ml,引流出液体 600 ml,引流液为咖啡色，并有固体成分。急行床旁X线片示：
“左侧膈肌消失，内有高密度阴影突入左侧胸腔，其间有积气影 和小气液平面”。追问病病史，7d前曾有“摔伤”史，入院时由 其父背入急诊，为进一步证实，自胃管注入泛影葡胺，又进行床 旁X线片显示：“造影剂至贲门处屮断”，诊断“创伤性膈疝” 成立。此时，患者体温36.2°C,脉搏118次对min,呼吸24次对 min,,血压70对60mmHg.四肢湿冷，抗休克治疗同时行术前手术 准备工作。血压升至90对60mmHg后入手术室，术中诊断：“陈 旧性创伤性膈疝，胃嵌顿坏死并破裂，感染性休克”，行胃破裂 修补术，膈肌破裂修补术。置左上、下胸管引流，腹腔引流。出 手术室 BP120 对 SOmmHg, P108 次对 min, R18 次对 min, SP099%。
患者术后6h突然呼吸加快40次对min,心率156次对min,躁动 不安BP90对60mmHg,予加快补液速度，静点西地兰等治疗。约 4h后，患者呼吸逐渐减慢，意识淡漠，呼吸次数减慢约14次对 min,予以呼吸机辅助呼吸，头枕冰帽，脑复苏治疗。24h入量 6850 ml,尿量3000 ml.意识转为昏迷。于第3天确认脑死亡家属 放弃治疗自动岀院。
2讨论
1感染性休克又称“败血性休克”“脓毒性休克”是机体 对病原体或和代谢产物的炎症反应失控，引起循环和微循环功能 紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合症。感 染性休克的发病率及病死率呈上升趋势是急危重和慢性病恶化导 致死亡最常见的因素。常见致病菌为细菌、病毒、真菌及其它不 同于既往菌在循环血液屮生长繁殖的败血症概念。随着血流动力 学理论发展与血流动力学监测的临床应用，对感染性休克的理解 走向了更深的层次。感染是感染性休克的起始病因，常存在二种 或多种休克发生机制。但如果细胞缺氧，再灌注损伤存在，通过 刺激炎性细胞释放岀众多的炎性递质，使机体反应进行性加剧， 形成全身炎性反应，其血流动力学特征主要表现为，体循环阻力 下降，心输出量正常或增高，心率的改变，与其他类型的休克有 明显的不同[1]
2感染性休克分为两个明显阶段，第一阶段时间相对较 长，通常可持续数小时至数天。这个阶段临床表现不明显，第二 阶段突然发作，迅速恶化。护士应及时发现感染性休克的征兆， 通常他与其它类型的休克临床表现相反。如：①意识表现为过度 兴奋，躁动，定向力异常；②心血管系统，平均动脉压正常，脉 压差大，心动过速；脏器低灌注，低血压。③呼吸系统，呼吸急 促、加快，过度通气。④周围循环：脉细速或不能触及，肢端发 凉，皮肤发灰、发花或紫纟甘。⑤肾脏系统：尿少或无尿。⑥胃 肠：肠鸣音减弱，腹肠腔内液体积聚⑦脑灌注：随病情发展，出 现意识模糊躁动、幻觉、昏睡最后进入昏迷。
3在治疗方面原则上应早期积极、持续去除病原菌，稳定 机体血流动力学和保证组织氧合，脏器支持，调节机体有害的炎 症反应，特别注意的是病人对治疗反应的差异较大，方案应注意 个体化。就减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正 缺氧，应用激素与抗生素联合治疗。首先疏通微循环保护其他重 要脏器功能。
3护理体会
1病情观察应仔细，认真观察引流液的性质为及时诊断提 供信息。术后躁动必有原因，要认识到休克是一个动态的过程， 学会动态观察病情，认识疾病本身对病情的影响与疾病的瞬息万 变，认真观察患者的意识、呼吸、皮肤温度及每小时尿量，及时 发现休克的征兆，为预防并发症的发生及抢救患者生命嬴得时 间。
2认识感染性休克与其它休克不同的临床表现，重视基础 理论的学习，认真观察患者意识，呼吸的频率及节律的演变，以 及血流动力学改变。尽早上呼吸机预防呼吸衰竭的发生，保护脑 功能。
3抗休克治疗措施得力，应及时采取锁骨下静脉穿刺或静 脉切开，保证有效循环。扩容治疗屮注意补液顺序与速度，保证 最佳的组织灌注，防止在损伤。建立两条静脉通路，一条快速补 液，一条供血管活性药物和其它刺激性药物。对明显酸屮毒患者 先给5%碳酸氢钠。速度应先快后慢，力争在短时间内改善循环。
同时观察有无呼吸困难，发纟甘，咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现。
屏障完整对对控制感染最重要的部分。外屏障：皮肤屏障， 各种与体内相关的管道（除静脉管道、气管插管、骨管等）是导 致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）：胃肠本身功能 的受损，进食的数量和质量改变，免疫功能下降，屏障作用成 低。
3. 4静脉补液的护理：抗休克阶段，首批快速输液，用生理 盐水5-1 5分钟快速输入，若休克未纠正，再给予生理盐水或 碱性液体快速输入，继续输液，首批输液后再评估，视休克是否 好转，决定继续补液，液体可分批给予，最初用等张液体，以后 逐渐降低张力，给予适量胶体液。如低右、贺斯、血浆等。血管 活性药物的应用适应于经扩容血压仍低，作用是改善微循环，解 除血管痉挛或减轻心脏后负荷，改善心衰功能，增强心肌收缩 力，必须在扩容的基础上使用，并持续滴入，静点血管活性物时 应注意。根据临床效果随时调整输液速度，持续监测心率和血 压，根据需要选择不同的药物。
参考文献
[1]王文芳，感染性休克的进展与护理对策[J].国外文学. 护理学分册，1998. 17 (5) : 199
