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    自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书

    时间：2020-09-01 08:13:12　来源：勤学考试网 本文已影响 人 勤学考试网手机站

    自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书

    ____________医院

    自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书

    患者姓名

    性别

    年龄

    病历号

    疾病介绍和治疗建议

    医生已告知我需要进行_________________________________________________。

    实施本医疗方案的原因：

    1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体造血干细胞移植（ASCT）作为治疗本病的方法。

    2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）的动员方案。

    3．动员方案：________________________________。

    4．_自体外周干细胞冻存在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞于-196℃液氮保存,以备ASCT时应用。

    其他

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    治疗潜在风险和对策

    医生告知我自体外周血干细胞动员、采集及冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

    1．我理解任何治疗都存在风险。

    2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

    3．我理解此治疗存在以下并发症、风险和并发症：

    1）动员方案的危险和副反应：

    （1）大剂量化疗导致的黏膜炎、脏器损害（心脏、肝脏、肾脏等）；

    （2）血象降低、感染、出血等合并症；

    （3）G-CSF应用后的不良反应，发热、头痛及周身不适感、血栓形成等；

    （4）其他。

    2）自体外周血干细胞采集：

    ____（1）采集相关并发症（见外周血干细胞移植采集同意书）；

    （2）一次采集不够，需要再次动员采集；

    （

    相关热词搜索： 动员 同意书 干细胞 采集

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