重性精神病线索调研及登记表x
时间：2020-09-21 16:17:17 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
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表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人, 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.
曾经住精神病院，目前在家。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有
没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。
有
没有
5.
经常自言自语自笑， 或者表情呆滞，或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪， 衣衫不整，甚至赤身露体。
有
没有
7.
疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）
。 有
没有
8.
过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有
没有
10.
自杀，或者自残。
有
没有
11.
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有
没有
注释：
本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、
住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。
3.情
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表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 社区（村、居委会）村
编
号
姓名
性
别
年
龄
单位及职业
家庭详细地址和电话
户主
姓名
与户主
关系
符合“线索
调查冋卷”
第几条
诊断
危险
性评
级
诊断复核
精神科执
业医师签
名及日期
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除诊
断的，在“诊断” 一栏中填写“排除” ；签名。
不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年
月
日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
诊断复核机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
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表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 村 号
住院诊断： 住院病案号：
医院名称： 省（区、市）
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属
知情同意书签字人现住址： _省（区、市）_市（地、州）_区（县） 街道（乡、镇）
TOC \o "1-5" \h \z 村 号
联系电话：
本人同意下列事项：
为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复， 同意出院后患者在居住地的精防
机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络， 并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站 （或
者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区 /乡镇康复措施等事
项，以《重性精神疾病患者出院信息单》 的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区
卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。
患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络， 有权接受居住地精防机构以及社区卫生
服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的
治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，
获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
