重点环节护理管理新规制度

护理关键步骤管理内容

一、危重患者管理制度

1．危重患者特点是病情重而复杂，改变快，随时全部有发生生命危险可能，所以对危重患者必需给予严密、全方面观察，立即分析、评定病情改变治疗护理效果，提供有用护理。

2．危重患者初诊或病情改变时，如医师未到场，接诊护士应做到初步抢救处置，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后亲密配合抢救，实施口头医嘱必需复述无误注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药用反应及效果，每1-2小时巡视1次注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后反应及效果，每1-2小时巡视1次后方可实施，并保留全部安瓿，经两人查对后方可弃之，事后督促医生立即、据实补记医嘱，并签署全名。

3．危重护理统计应正确、按时、清楚，统计患者病情、用药、特殊治疗及检验时间、出入量等，时间统计至分钟，并签署全名。

4．认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道护理，预防并发症发生。

5．做好多种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢靠，避免误用，观察多种引流液色、质、量并正确统计，保持通畅。

6．立即正确采集多种血、尿、便、痰、引流液等标本，立即送检。

7．严密观察和统计患者病情及生命体征改变，掌握患者关键治疗、护理及潜在并发症风险做好预防性护理。

8．对意识丧失、谵妄、躁动患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，预防意外发生（使用保护具必需通知）。

9．各项操作应严格实施操作规程，注意安全，必需时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。

10．加强和患者家属沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检验和护理操作必需取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，保护患者隐私和自主权。

11．护理中碰到疑难问题，护士长应立即组织讨论，酌情申请院内护理会诊，处置护理难题。

12．因病情需要转院、转科、手术时，须严格实施转交接制度。

二、危重患者交接班制度

1．值班护士应严格遵照实施交接班制度。

2．危重病人必需进行床头交接班并做好口头书面交接。

3．危重病人必需认真交接病情（包含神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、治疗、护理方法、护理统计等。

4．交接班护士必需做到交不清不接，接不清不交。

5．危重病人转科必需有医嘱及病人家属签署转科同意书方可转科，必需有专人护送。

6．对实施保护性约束病人，交接起止时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。

7．多种引流管通畅情况、伤口有无渗血、渗液、颜色，引流袋（瓶）更换时间等。

8．护士长必需检验危重病人交接班情况。

9．病房护士长对本病房危重、特殊病人进行访视，必需时上报护理部，实施三级访视，并对危重病人进行护理指导，有统计。

三、病房药品安全管理制度

1．药品分类

⑴药品种类：内服药、注射药、外用药

⑵管理分类：珍贵药、抢救药、毒麻药

2．药品分类管理

⑴珍贵药：设有用药登记本，护士发给病人后由病人署名。

⑵抢救药：设有专用清点本，每班清点有署名，护士长每周检验署名。抢救病人完成后立即补充。要常常检验，严禁有过期药品。

⑶毒麻药：设专人、专柜、专锁，并清点登记，每班交接并有两人署名。遵医嘱给病人使用，用后有登记，并保留空安瓿，专人持医生处方及空安瓿到药房请假。

3．药物领取方法

⑴病人用药由医生开具处方，并进行登记。

⑵口服药：从病房取回后，由药班护士摆药，严格实施三查七对。

4．发药及用药

⑴按医嘱要求时间发药，提前或推后不得超出30分钟，以免影响药效。

⑵用药时严格实施三查七对，正确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真查对病人姓名、床号、药物名称，必需时让病人自己说出名字。

⑶口服药做到发药到口，立即收回空药瓶。

⑷用药后应观察药效和不良反应，如有过敏、中毒等么应，立即停用，并汇报医生，做好统计、封存及保留样品准备检验等。

⑸做好用药知识健康教育。病人应知道使用药物名称，作用及注意事项，掌握正确用药方法。

5．病房药品使用及保管

⑴药柜随时保持清洁整齐。

⑵内用和外用药品分开放置，静脉和肌注药分开放置。并按有用时限前后有计划使用，定时检验，预防过期和浪费。

⑶口服药存放于原装药瓶。

⑷静脉用药现配现有。皮试液配制后注明日期、时期，限2小时内使用。溶媒使用要注明开启日期、时间，限24小时内使用。

⑸胰岛素、肝素、疫苗、干扰素等放置冰箱内保留，定时检验，避免过期。

⑹易被光线破坏药物应避光保留，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。

⑺抢救药放在抢救车内，每日清点有署名，用后补齐，便于抢救时使用。

⑻易燃、易爆药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醇等。

6．毒麻药管理补充细则

⑴病房毒麻药品只能供住院病人按医嘱使用，其它护士不得私自取用、借用。

⑵设专柜存放、专人管理、严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必需交接点清，双方用正楷字签全名。

⑶见医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后留下空安瓿。

⑷设毒麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期立即间，护士用正楷字署名。

⑸定时检验药物有用期，避免过期。

四、危重、老年、小儿、肥胖等病人发生意外事件防范管理制度

1．实施“首护”负责制，护士对病人入院介绍要具体，对危重、意识不清、老年、小儿等病人一定要具体向家属交待病情及注意事项以防发生意外，并请陪护家属以签字为据。

2．如家属不陪同，又未请陪护者，医生应统计在病程录上，请家属签字，当班护士也应在护理统计上统计，并请家属签字。

3．天天护士长带领管床护士、当班护士一起到床旁交接病人病情，并督促、检验、指导护理工作存在隐患，以便立即改善。每班必需严格实施床旁交接。

4．防跌倒：帮助病人熟悉环境，加深对床、布局和设施记忆；地面滑，通知病人走动时，应穿耐滑鞋子，尽可能不穿拖鞋，以防滑倒。护士长随时检验房间及走廊地灯是否有损坏，立即修理，确保晚夜间有足够采光。通知老年、病情重、有体位性低血压、服用降压药、安眠药病人尽可能夜间不去厕所，在床旁备好便器。必需下床或上厕所者，一定要陪同入厕。配餐员发完餐后，即时请保洁工人或护工将地面拖洁净，以免地面沾油渍致病人摔倒。

5．防坠床：危重、年高、小儿、肥胖病人加护栏，对意识不清、嗜睡、烦躁不安、肥胖、身体高大老年病人加上双侧护栏，并加用椅子防护。

6．防呛防噎：食物少而精，软而易消化，确保足够营养，进食时，体位要适宜，尽可能采取坐位或半坐位。吃干食发噎者，进食准备水，每日食物不宜过多。

7．肥胖、有睡眠综合症者，夜间睡眠以侧卧为好，平卧时，以防舌后坠引起呼吸暂停，应给予肩部垫枕，保持气道通畅。

8．注意给药安全：发药时，讲解药物作用、副作用，在给病人服用有过敏反应药物时，医护护士应注意其延迟反应。当静脉、肌注给药时，首次给有副作用（过敏反应）药物时，虽然过敏试验无反应，静脉滴注速度也应缓慢，发觉病人有不适立即停止用药，让病人平卧，同时汇报医生。夜间或睡眠中给口服药，护士应将病人叫醒后再服，以防似醒非醒服药造成呛咳，使药物误入气管。

9．防抓伤：对意识不清病人，应剪短指甲，去除发夹，移开床头柜上水杯等危险物品。

五、皮肤压力伤管理制度

1．凡新入院病人要作全身皮肤检验，如发觉压疮要立即作好具体统计向护士长汇报，并交班。统计内容包含：压疮部位、范围、程度及处置方法等，护士长应立即向护理部汇报。

2．病区护士长天天要带领护士检验危重病人及瘫痪病人皮肤情况及多种基础护理落实情况，依据病情制订严格护理方法，如：确定翻身时间，皮肤清洁、营养及预防、治疗方案等，必需时设置翻身卡，并确保方法落实。

3．加强质控检验：

⑴护士长随时抽查危重病人基础护理落实情况。

⑵对上报压疮由护理部、护士长及皮肤压力伤管理小组护士立即进行检验及指导。

⑶护理部每季度检验基础护理落实情况。

4．奖惩措施：

⑴新入院病人带来压疮，如接诊护士无检验、无发觉、无立即统计，按通常不良事件处置。

⑵因为交接班不清楚而未发觉压疮，由接班者负责，按差错处置。

⑶因护理不妥造成发生院内压疮，护士长应负责，如隐瞒不报，护士长负全责。

⑷凡院外带来三期以上压疮，视面积大小，若在本片区治愈者，经皮肤压力伤护理小组检验核实后由护理部酌情给予奖励。

六、皮肤压力伤防范方法、

1．对危重、年老、消瘦、长久卧床等可能发生压疮病人入院时，要对病人进行仔细检验，并采取有用预防方法，放置气垫床或创建定时翻身卡。翻身卡填写必需真实、正确。

2．保持床单位清洁、整齐。随时更换脏床单元。

3．大手术后，依据病人情况，采取对应预防方法。

4．对病情不答应搬动病人或不可避免压疮应立即通知病人及家属，可能发生并发症（填写压易患病人评定表上交护理部）。

5．对手术时间过长病人，应采取对应预防方法，避免压疮发生。

6．对转院、转科或手术时间长病人，应双方交接清病人病情及皮肤情况。

7．交接班时，必需班班床前交接病人病情及皮肤情况，如病人病情改变随时评定统计，并采取对应预防方法。

七、围手术期护理制度

一、手术前护理

1．协助医生正确立即地做好病人全方面检验：如手术前需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检验。

2．心理护理：评定病人身心状况，减轻术前害怕、担心、焦虑、恐惧等心理问题，增加病人参与治疗和护理意识，创建面对现实，稳定乐观心理状态，利于机体康复。

3．皮肤准备：根本清洁皮肤，预防切口感染。病人应剪指（趾）甲、洗澡，手术前一日，手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。

4．胃肠道准备：手术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便。术前12小时禁食，4-6小时禁水，以预防麻醉或手术过程中因呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。

5．配血及药物过敏试验。

6．确保休息：术前确保良好睡眠。

7．病情观察：监测生命体征，注意观察病情改变。

8．术晨准备：按要求为病人放置胃管，导尿，病人应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。

9．手术后用物准备：备好麻醉床，术后用物，如：全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋、监护仪等。

二、手术后护理

1．妥善搬运病人

2．确保正确体位：全麻术后病人去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后去枕平卧6小时；颈、胸、腹部手术病人麻醉麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30-40度；头部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15-30度；脊柱手术后病人需卧硬板床；四肢手术后病人应抬高患肢。

3．病情观察

⑴观察神志、瞳孔改变；监测生命体征，按一级护理要求测量BP、P、R至平稳。

⑵保持呼吸道通畅，预防误吸。

⑶观察伤口渗血、渗液情况。

⑷正确统计出入量。

⑸多种引流管护理：

①妥善固定多种引流管，预防脱落、扭曲。

②确保引流管通畅。

③观察引流液颜色、性质及量。

4．术后并发症护理：

⑴出血：术后应亲密观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发觉出血征象，立即通知医生。

⑵切口感染：注意床铺衣物整齐，如有污染立即更换，如术后3-5日病人仍有猛烈疼痛应观察切口有无感染迹象。严密观察体温如超出38℃每4小时测量一次。

⑶吻合口漏：表现为术后一周左右忽然出现腹产中猛烈疼痛或连续性胀痛，发烧，腹膜刺激征阳性，应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最好疗效。

⑷肺部并发症：激励病人进行主动有用咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采取蒸气吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。

⑸营养支持：术后维持病人营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应立即给予病人静脉营养支持，确保水及电解质平衡。护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌标准，严格无菌操作，维持正常输液速度，并做好入量统计。

⑹疼痛护理：护士应向病人解释疼痛原因及可能维持时间，做好心理护理，必需时遵医嘱合适给予止痛剂，并观察止痛效果。

八、患者身份识别制度

1．健全和完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术、治疗等各类诊疗活动前，必需严格实施查对制度，应最少同时使用两种患者身份识别方法（严禁仅以房间或床号作为识别依据）。

2．实施者应亲自和患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家属）沟通，作为最后确定手段，以确保对患者实施正确操作。

3．完善关健步骤患者识别方法。即在各关键步骤中，均有对患者正确性识别具体方法、交接程序及统计（应包含姓名、性别、年龄、疾病名称等）。

⑴急诊科和病房、手术室、ICU之间患者转送步骤中有识别患者身份具体方法、交接程序及统计；

⑵手术室（麻醉科）和病房、ICU之间患者转送步骤中有识别患者身份具体方法、交接程序和统计；

⑶产房和病房之间步骤中有识别患者身份具体方法、交接程序和统计。

4．创建使用“腕带”作为识别标示制度。

⑴对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一种必备手段。

⑵在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、分娩室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一种必备手段。

九、各类导管管理制度

1．严格实施无菌技术操作，预防感染；进行多种管道护理时，动作应轻柔、正确、立即。

2．保持管道引流通畅，引流管管腔必需通畅无阻，避免引流管拆叠、扭曲、受压；预防血凝块阻塞，可定时挤压管子，若是负压引流，应6小时抽吸负压一次。

3．预防引流管脱出，应牢靠、妥善固定，必需时可采取多方位固定。

4．长久引流管道，应定时更换引流管。

5．引流管道周围敷料应立即更换，确保引流管周围清洁干燥，以防细菌感染。

6．对带管病人加强宣教工作，降低恐惧心理。

7．如发生脱管，应立即通知医生，作对应处置。

8．护士不得擅自拔管，必需依据医嘱，到达拔管指征方可拔管。

十、多种医技检验护理制度

1．病人病情需要作CT检验、放射检验、核磁共振、B超及送人入院时，严格实施“首护”负责制，护士对病人做多种检验要做到心中有数。

2．危、急、重病人给予上氧、创建静脉通道，必需时创建双通道。做检验时护士要全程陪护，途中注意氧气是否脱落，输液是否通畅、外漏。依据病人情况，必需时给予约束带固定，预防病人坠落。

3．对外伤、骨折病人妥善固定，送检途中，要保护骨折端，预防骨折加重。

4．对病情危重、血压不正常者，不能随意搬动，但病人又必需检验才能明确病变部位及大小时，必需告之家属在送检过程中可能发生意外，家属必需在《运输病人协议书》签字。同时，在护送过程中要亲密观察病人病情改变，携带必需抢救药品及设备。

5．凡急诊病人检验后需住院或立即手术时，由急诊护士电话通知病房或手术室作好准备，病人送入病房后和病房护士认真交接。

十一、病人有自杀倾向或自杀后风险预案和应急程序

1．风险预案：

⑴发觉病人有自杀倾向时，立即汇报护士长、值班医生、护理部、医务处。

⑵检验病人病室内环境，若发觉私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，预防意外。

⑶通知家属24h监护，不得离开。

⑷具体交接班，亲密注意病人心理改变，正确掌握心理状态。

⑸查找病人自杀原因，有针对性作好心理护理，尽可能降低不良刺激对病人影响。

⑹发觉病人自杀，通知医生立即赴现场立即抢救。

⑺保护现场，包含病室及自杀处。

⑻通知护士长、值班医生、护理部、医务处。

⑼作好家属安慰工作。

2．应急程序：

患者自杀

发觉患者有自杀倾向

通知护士长、值班医

生、护理部、医务处

立即抢救

通知医生

没收危险物品

家属24小时监护

查长自杀原因

具体交接班

保护现场

采取防范方法

通知护士长、科主

任、护理部、医务处

亲密观察患者心理改变

做好心理护理

做好家属安慰工作

十二、病人坠床/跌倒风险预案和应急程序

1．风险预案：

⑴通知病人及家属预防坠床/跌倒相关知识，提升病人自我防范意识，尽可能避免坠床/跌倒。

⑵完善病房设施，对危重、年高、小儿、肥胖等病人加护栏，极度躁动病人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，常常检验局部皮肤，避免对病人造成损伤。杜绝不安全隐患。

⑶当病人忽然坠床/跌倒时，护士立即到病人身边，检验病人摔伤情况，立即判定病人神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，同时通知医生。

⑷对疑有骨折或肌肉、韧带损伤病人，依据摔伤部位和伤情采取对应搬运病人方法，必需时行X光片检验及其它治疗。

⑸对于摔伤头部，出现意识障碍等危机生命情况时，应立即将病人轻抬至病床，严密观察病情改变，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征改变情况，通知医生，迅速采取对应抢救方法。

⑹受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰病人，并测量血压、脉搏、呼吸，依据病情做出深入检验治疗。

⑺对于皮肤出现瘀斑者可进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者清洗消毒伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有皮肤裂口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风药物。

⑻正确、立即书记处写护理统计，认真交接班。

2．应急程序：

患者忽然坠床/跌倒

检验患者摔伤情况

立即通知医生

将患者抬至病床

进行必需检验

严密观察病情改变

对症处置

观察效果

写护理统计

认真交班

十三、病人在使用呼吸机过程中忽然断电风险预案和应急程序

1．风险预案：

⑴值班医师应熟知病房使用呼吸机病人病情。

⑵住院病人使用呼吸机过程中，假如忽然碰到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护护士应采取补救方法，以保护病人使用呼吸机安全。

⑶部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定时充电，使蓄电池始终处于饱合状态，以确保在出现忽然情况时能够正常运行。护理护士应定时观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作，并备简易呼吸器。

⑷忽然断电时，应立即使用简易呼吸器，同时通知值班医师，严密观察病人面色、呼吸、意识等情况。

⑸立即和相关部门联系，如：总务科、医务处、护理部、行政值班，迅速采取多种方法，立即恢复通电。

⑹停电期间，医护护士不得离开病人，以便随时处置紧急情况。

⑺应将停电经过及病人生命体征正确统计于护理统计单中。

2．应急程序：

忽然停电

使用简易呼吸器

立即联系相关部门

通知医生

严密观察病情改变

立即恢复通电

随时处置紧急情况

遵医嘱给药

正确统计

十四、有创护理操作

(一)静脉留置针技术

1．穿刺好注明日期、时间、署名

2．封管用5-10ml肝素盐水正医封管，推注缓慢。

3．不输液时，尽可能避免肢体猛烈运动和下垂姿势，以免因为重力作用造成回血堵塞导管。

4．告之患者留置针处避免污染，穿刺处切勿沾水，敷料潮湿时应立即更换，不能自行拔出留置针。

5．输液前后应该检验患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者相关情况，发觉异常时立即拔除导管，给予处置。

6．更换透明贴膜后，要统计那时穿刺日期。

(二)密闭式静脉输液技术

注意事项：

对长久输液患者，应该注意保护和合理使用静脉。

预防空气进入血管形成气栓，立即更换输液瓶，输液完成后立即拔针。

依据患者年龄、病情、药物性质调节清楚。

患者发生输液反应时应该立即处置。

(三)经外圈插管中心静脉导管(PICC)护理技术

1．注意事项（穿刺后）

⑴输入全血、血浆、蛋白等黏性较大液体后，应该以等诊液体冲管，预防管腔堵塞，输入化疗药物前后均使用无菌生理盐水冲管。

⑵能够使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，不过不能用于高压注射泵推注造影剂等。

⑶严禁使用小于10ml注射器，否则如遇导管阻塞能够造成导管破裂。

⑷护士为PICC置等患者进行操作时，应该洗手并严格实施无菌操作。

⑸尽可能避免在置置管侧肢体测量血血。

(四)输液泵使用技术

1．掌握输液泵使用技术

2．注意事项：

⑴正确设定输液速度及其它必需参数，预防设定错误延误治疗。

⑵护士随时查看输液泵工作状态，立即排除拔警、故障，预防液体失控。

⑶注意观察穿刺部位皮肤情况，预防发生液体外渗，出现外渗立即给予对应处置。

十五、医护衔接

1．护士严格实施医嘱；

2．护理统计和医生统计必需一致；

3．处置医嘱时发觉疑问立即汇报医生；

4．病人有病情改变时立即汇报医生。