艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病1例报告（6页）
时间：2020-11-16 16:18:35 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的1例报告
谭鹆昕基金项目：1云南省卫生科技计划项目（2016NS299）；云南省科技计划项目（2016BC005）。第一作者：谭鹆昕，云南省传染病专科医院，
基金项目：1云南省卫生科技计划项目（2016NS299）；云南省科技计划项目（2016BC005）。
第一作者：谭鹆昕，云南省传染病专科医院，Email:824764690@
通讯作者：董兴齐，云南省传染病专科医院， Email:dongxq99@
（1昆明医科大学，云南 昆明；2云南省传染病专科医院，云南 昆明）
【摘要】报道1例晚期艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染的临床表现及治疗。患者为31岁男性，系昆明流浪人员临床表现为无明显诱因咳嗽，发热并且每日晚间8-9点发作，伴胸闷、气喘，体重减轻6Kg，彩超可见肝脾肿大，HIV抗体阳性，血培养马尔尼菲篮状菌阳性，给予两性霉素B治疗。
【关键词】：艾滋病；马尔尼菲篮状菌；马尔尼菲篮状菌病
【Abstract】：The clinical manifestations and treatment of a case of advanced AIDS with Talaromyces marneffei infection were reported. The patient was a 31-year-old male. The clinical manifestations of Kunming wanderers were no obvious cause of cough, fever and 8-9 points in the evening every day, with chest tightness, asthma, weight loss 6Kg, hemorrhagic hepatosplenomegaly, HIV antibody positive, blood The Talaromyces marneffei were cultured and treated with amphotericin B.
【Key words】AIDS; Penicilliosis marneffei 's disease; Talaromyces marneffei.
马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei）是一种双相真菌，特别是对艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）病人等免疫力低下的人群可以引起马尔尼菲篮状菌病（Penicilliosis marneffei 's disease）。随着艾滋病病人的逐渐增多，马尔尼菲篮状菌的感染率也随之增高，目前世界卫生组织（WHO）已经把它作为艾滋病指证性疾病 。在艾滋病（AIDS）病人中，马尔尼菲篮状菌在东南亚是位于结核分枝杆菌感染和新型隐球菌感染之后，排名第三的机会性感染疾病[1]。在泰国AIDS病人中感染马尔尼菲篮状菌的感染率为30%，中国南方约10%。此外，这些地区每年大约有5万AIDS患者新感染马尔尼菲篮状菌，每年死亡率高达10%[2]。艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染，起病隐匿，进展缓慢，临床表现不典型，病程早期容易误诊和漏诊，经常误诊为结核、淋巴瘤或组织胞浆菌[3]。同时由于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌治疗比较困难，在病人治疗和预防过程中需要长时间住院，增加了公共卫生的负担。现报告1例。
1、病例资料
患者男性，31岁，汉族，系流浪人员。1月前因无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳嗽与粉尘及刺激性气体无关；咳痰伴有少量白色粘痰，痰量约为15ml/天，痰液无异常气味及拉丝现象；发热伴夜间盗汗，胸闷、喘促，活动明显受限。送往昆明市福利院就诊，因考虑“肺部感染，结核可能”遂联系我院，2017年12月9日入院。患者自病以来一般情况差，精神饮食差，大便尚可，小便正常，体重减轻6Kg。否认结核、肝炎、伤寒等传染病史。
2、实验室检查
2.1入院检查：体温38.2°C，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110mmHg/60mmHg,体重68Kg。发育正常，营养不良，意识清晰，对答切题。皮肤黏膜色泽正常，无发绀，无黄染，无斑淤，无皮下结节。全身浅表淋巴结未触及。呼吸音粗，双肺散在少许干性啰音。
2.2入院后辅助检查：血常规：白细胞（WBC）2.27 × 109/L、淋巴细胞百分比（%LYMPH）8.40、中性粒细胞百分比（%NEUT）82.8、血红蛋白（HGB）62 g/L、血小板（PLT）287 × 109/L；肝肾功：总蛋白（TP）65.8 g/L、白蛋白（ALB）29.0 g/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）10 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）41 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）525 U/L；降钙素原（PCT）0.188 ng/ml；C反应蛋白（CRP）87.08 mg/L；真菌D-葡萄糖检测270.3 pg/ml； CD4淋巴细胞计数5 cells/ul；梅毒特异性抗体和梅毒非特异性抗体有反应；尿常规及大便常规正常；HIV初筛检测阳性，HIV抗体确证检测阳性。CT显示见图1，左肺叶尖后端多发感染真菌，左侧腋窝淋巴结肿大并融合；彩超显示胆囊结石，肝脾肿大。
图1 CT影像
2.3微生物学检查：病人入院后连续多次抽取血液做血培养，放入BACT/ALERT 3D120全自动血培养仪中培养，血培养瓶和培养仪均为生物梅里埃公司产品。需氧瓶和厌氧瓶报阳后，将报阳血培养的瓶颠倒混匀涂片、转种。
取血培养接种血平板和沙保氏培养基，并进行双相培养。24h时血平板和沙保氏培养基上均无明显菌落。48h时，血平板上可见针尖大小，表面干燥的小菌落。72h时血平板上针尖状菌落有较明显的突起，并且有一层膜状物质生长，表面干燥。25℃时血平板48～72h可见灰白色、干燥、边缘皱缩的菌落，直径约5cm，菌落产生红色色素导致底部泛红。继续培养后，培养基呈明显酒红色，菌落变黄，呈霉菌相（图2）。35℃时沙保氏培养基上 48～72h可见小的灰白色干燥菌落，继续培养６～8ｄ菌落直径约3～5cm ，色素生成明显缓慢（图3）。
图2 血平板25℃培养菌落形态
图3 沙保氏35℃培养菌落形态
显微镜镜下呈像见图4和图5。菌丝相在显微镜下的典型形状是帚形枝，菌丝分散并有两轮，有2～7个散开或者不平行的梗枝，其上有2～6个瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子，呈桑葚状。
图4 外周血瑞士镜检呈像
图5 棉兰染色镜下呈像
3、治疗经过
入院予莫西沙星、阿米卡星联合抗细菌兼顾抗结核治疗；12月12日脓液涂片查见金黄色葡萄球菌，药敏提示：青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、红霉素和克林霉素耐药，经医院感控明确MRSA菌感染，予哌拉西林他唑巴坦抗菌治疗，氟康唑经验性抗真菌治疗；12月15日血培养丝状真菌鉴定为马尔尼菲篮状菌，停用哌拉西林他唑巴坦和氟康唑，改以两性霉素B脂质体抗真菌治疗；2018年1月21日经抢救无效，病人死亡。
4、讨论
本例病人在昆明流浪，营养、卫生及居住条件差，并且感染艾滋病和梅毒，属于感染马尔尼菲篮状菌的高危人群。病人临床表现为无明显诱因咳嗽，发热并且每日晚间8-9点发作，伴胸闷、气喘，体重减轻6Kg，彩超可见肝脾肿大，肺部CT可见左肺叶尖后端多发感染真菌，符合感染马尔尼菲篮状菌病的典型症状。该病人送至我院后，我院医生积极治疗。明确MRSA后，予哌拉西林他唑巴坦抗细菌治疗。培养结果之前经验性使用氟康唑抗真菌治疗，培养鉴定为马尔尼菲篮状菌后使用两性霉素B，符合治疗规范。但由于该病人为流浪病人送至我院治疗已属于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌晚期患者，并且该病人感染梅毒和MRSA，加重了病人病情，错过了最佳的抢救时间。
马尔尼菲篮状菌曾被命名为马尔尼菲青霉菌，2011年Samson等人运用分子生物学发现马尔尼菲青霉菌不属于青霉菌属，而是篮状菌属，因此更名为马尔尼菲篮状菌[4]。马尔尼菲篮状菌1956年首次从竹鼠的病变肝脏中分离出来，该鼠死于弥漫性真菌病[5]。1973年美国首次发现人类感染马尔尼菲篮状菌病，并且1988年在东南亚第一次报告了艾滋病合并马尔尼菲篮状菌的病例，而我国是1984年在广西第一次报告了8例马尔尼菲篮状菌病[6]。马尔尼菲篮状菌是一种地方性条件致病菌，流行于我国的南方地区（广西、广东、香港和云南等地区）和附近的国家（老挝、越南和马来西亚等国家）[7]。艾滋病合并马尔尼菲篮状菌患者大多数患者都为播散型，临床典型症状为突然发病、不规则且长时间高热、体重减轻、呼吸系统症状、贫血和肝脾肿大[8]。
目前美国CDC对感染马尔尼菲篮状菌的AIDS患者推荐的用药方案：两性霉素B，每天0.6mg/kg,静脉滴注2周，症状减轻后使用伊曲康唑口服，以400mg/d的剂量使用10周[9]。两性霉素B是一种广谱抗真菌药物，对各种深部真菌感染的治疗有很好的疗效。
由于其价格低廉，目前它是治疗深部真菌病的首选药物。但是副作用比较大，比如：突起高热、寒战、恶心、呕吐、低血钾、血栓性静脉炎、电解质紊乱和肝肾功能损害严重等。面对肝肾功能不全或者不能使用两性霉素B的患者，伏立康唑为首选药物，肾毒性，灵敏度和疗效高 。口服伊曲康唑可预防马尔尼菲篮状菌和隐球菌感染，特别是CD4+T细胞计数<100cells/μL的患者，但是对AIDS晚期患者并没有发现与生存优势有关。研究者通过回顾分析192例案例发现，患者单独使用伊曲康唑对治疗马尔尼菲篮状菌无明显疗效。晚期诊断是艾滋病合并马尔尼菲篮状菌死亡率高的原因。尽管医学真菌学不断进步，但是马尔尼菲篮状菌的死亡率依然很高，未治疗患者死亡率约有51%，治疗患者约24.3%[10]。当前，由于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病程早期症状隐匿，基层医务工作者尚缺乏对本病的了解，易造成漏诊和误诊导致治疗复杂，应引起临床医生的高度关注。马尔尼菲篮状菌感染通常发生在CD4+T细胞计数<200cells/μL的患者，尤其是CD4+T细胞计数<50cells/μL的患者临床症状更严重并且死亡率也高，然而，如能早诊断、早治疗，器官损害不严重，治疗效果通常很好。对CD4+T细胞计数小的病人，尤其是CD4+T细胞计数<200/μL的患者，临床医生要有预防性用药。
参考文献
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[2] Ning C, Lai J, Wei W, et al. Accuracy of rapid diagnosis of Talaromyces marneffei: A systematic review and meta-analysis.[J]. Plos One, 2018, 13(4):e0195569.
[3] Wang Y G, Cheng J M, Ding H B, et al. Study on the Clinical Features and Prognosis of Penicilliosis marneffei Without Human Immunodeficiency Virus Infection[J]. Mycopathologia, 2018, 183(3):551-558.[4]RA Samson , N Yilmaz , J Houbraken , H Spierenburg , KA Seifert , Phylogeny and nomenclature of the genus Talaromyces and taxa accommodated in Penicillium subgenus Biverticillium[J]. Studies in Mycology, 2011, 70(1):159-183.
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[7] Li H R, Cai S X, Chen Y S, et al. Comparison ofTalaromyces marneffeiInfection in Human Immunodeficiency Virus-positive and Human Immunodeficiency Virus-negative Patients from Fujian, China[J]. 中华医学杂志(英文版), 2016, 129(9):1059-1065.
[8]Pongpom M, Vanittanakom P, Nimmanee P, et al. Adaptation to macrophage killing by Talaromyces marneffei[J]. Future Science Oa, 2017, 3(3):FSO215
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[10] Liu Y, Huang X, Yi X, et al. Detection of Talaromyces marneffei from Fresh Tissue of an Inhalational Murine Pulmonary Model Using Nested PCR[J]. Plos One, 2016, 11(2):e0149634.
