重症医学科专项规章新规制度

时间：2020-10-26 04:19:16　来源：勤学考试网本文已影响人

重症医学科规章制度

沈阳市第一人民医院

TOC \o "1-3" \h \z \u 手卫生 3

手部皮肤清洁和消毒 6

呼吸机相关性肺炎预防和控制 7

导管相关菌血症预防方法 8

尿路感染预防和控制 9

多重耐药菌监测和控制 10

重症医学科医疗质量和安全管理小组 12

重症医学科医疗质量和安全管理小组职责 13

重症医学科医疗质量和安全管理小组工作计划 14

重症医学科医疗不良事件汇报制度 16

落实医疗安全（不良）事件无责上报制度 18

手卫生

工作人职员作前后、更衣前后或对每位患者实施诊疗操作前后、接触污染物品和可能污染物品后均要洗手或手消毒。

手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。

洗手：医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以降低手部暂居菌过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和降低常居菌过程。

一、洗手和卫生手消毒标准

1、当手部有血液或其它体液肉眼可见污染时，应用肥皂/皂液和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手替换洗手。

3、肥皂应保持清洁和干燥。盛放皂液容器宜为一次性使用，皂液有浑浊或变色时立即更换。

4、外科手消毒标准：

（1）先洗手，后消毒。

（2）不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

二、规程:进行手卫生前，摘除手部饰物，并修剪指甲（长度应不超出指尖）。

1、洗手

（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）

（2）操作：

a在流动水下，充足淋湿双手。

b取适量肥皂/皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

c认真揉搓双手最少15秒钟（清洗指甲下污垢和双手全部皮肤，包含指背、指尖和指缝），具体揉搓步骤为

d掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

e手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

f掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

g弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

h右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

i将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

j清洗手腕，用一手握住另一手腕揉搓，交换进行。

k在流动水下根本冲净双手，一次性纸巾/毛巾（一人一巾）擦干。

2、卫生手消毒

（1）必需品：速干手消毒剂

（2）操作：

a取适量速干手消毒剂于掌心。

b严格根据洗手法a到g步骤进行揉搓最少30秒钟，揉搓时手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

3、外科手消毒

（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）、手消毒剂/免冲洗手消毒剂

(2)洗手

a取适量肥皂/皂液清洗双手（按六步洗手法）、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。

b流动水根本冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

c用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）根本擦干。

4、手消毒

（1）冲洗手消毒方法：

a用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾根本擦干。

b免冲洗手消毒方法

c方法一：取适量免冲洗手消毒剂涂抹至双手每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。

d方法二：取适量手消毒剂刷洗双手每个部位、前臂和上臂下1/3，认真刷洗（手消毒剂取液量、揉搓时间及使用方法遵照产品使用说明），无菌巾根本擦干。用后海绵、手刷、无菌巾放到指定容器中，每次使用后消毒或一次性使用。

(2)注意事项：

a整个手消毒过程中保持双手在胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

b假如水池上为手触式水龙头，用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）垫着关掉水龙头（预防手部再污染）。

手部皮肤清洁和消毒

一、洗手设备：

1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。

2、肥皂应保持清洁、干燥。

3、擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手时，应配置快速手消毒剂。

二、洗手指征

1、接触病人前后，尤其在接触破损皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等关键部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

3、接触血液、体液和被污染物品后。

4、脱手套后。

三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗净。

四、手消毒指征：

1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

2、接触血液、体液和被污染物品后。

3、接触特殊感染病原体后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒剂揉搓双手。

2、用250mg∕L含氯消毒剂浸泡或擦拭1-3分钟。

六、外科刷手：应用刷子接取去污剂，将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必需符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。

呼吸机相关性肺炎预防和控制

（1）加强职员教育和感染检测

（2）洗手和戴手套

（3）改善宿主易感染性

（4）除禁忌证外，维持床头高30度，切断胃-口咽上行感染路径

（5）严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物

（6）如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管

（7）注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染

（8）指导及激励患者做深呼吸及咳嗽运动

（9）使用呼吸机诊疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；预防冷凝水倒流；确保呼吸机用具及装置不被污染；注意痰颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道细菌过滤器

（10）规范呼吸机管路清洗和消毒

（11）尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给保护胃粘膜药品

呼吸机回路管道更换问题

（12）同一病人使用呼吸机，其呼吸回路管道，包含接管、呼气活瓣和湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异

（13）体位问题：预防和胃管给食相关吸入：假如无反指征，将头部床摇高形成30－45度（IB）。

导管相关菌血症预防方法

（1）手卫生

（2）CVC植入无菌技术

（3）CVC更换敷贴无菌技术

（4）用杀菌剂进行皮肤准备

（5）依据每个医院要求更换敷贴（PVC72小时，CVC每7天）

（6）更换接头（？戴无菌手套）

（6）评定输液系统

（7）导管相关性感染每日评定内容：

（8）插导管部位有没有红、肿、热、痛、及分泌物出现，假如发觉立即留取分泌物培养，患者体温有没有增高，外周白细胞有没有增加，中性分类等。

（9）中心静脉插管是否必需应用，（假如不需要：中心静脉压测定，液体限制静脉营养，肠外补充电解质钠及钾，血管活性药品应用），假如能够应用外周静脉者，尽早拔除中心静脉插管。

假如怀疑导管相关性血行感染，应立即拔除导管，并经导管及外周静脉取血做血培养及药敏。

尿路感染预防和控制

（1）对ICU内留置尿管病人要每日监测体温改变，留取尿标本检验细菌数量，必需时进行血培养，为监测菌血症提供诊疗依据

（2）操作时要确保无菌，要妥善固定导尿管，预防尿液返流

（3）观察引流性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本

（4）每日清洁尿道口

（5）尽早进行膀胱训练

（6）半卧

多重耐药菌监测和控制

一、多重耐药菌检测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌和多重耐药鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，立即发觉、早期诊疗多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物试验室对多重耐药菌检测及其对抗菌药品敏感性、耐药模式监测，依据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染控制工作。

二、多重耐药菌预防和控制：

（1）加强医务人员手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应该严格遵照手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过物品后和从患者污染部位转到清洁部位实施操作时，全部应该实施手卫生。手上有显著污染时，应该洗手；无显著污染时，能够使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（2）严格实施隔离方法医疗机构应该对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离方法，首选单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者和气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功效抑制患者安置在同一房间。

? ?医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应该使用手套，必需时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗护理操作后，必需立即脱去手套和隔离衣。

（3）切实遵守无菌技术操作规程医务人员应该严格遵守无菌技术操作规程，尤其是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应该避免污染，降低感染危险原因。

（4）加强医院环境卫生管理医疗机构应该加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者病房，应该使用专用物品进行清洁和消毒，对患者常常接触物体表面、设备设施表面，应该天天进行清洁和擦拭消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应该增加清洁和消毒频次。

三、加强抗菌药品合理应用

医疗机构应该认真落实《抗菌药品临床应用指导标准》和《卫生部办公厅相关深入加强抗菌药品临床应用管理通知》（卫办医发〔20XX〕38号）要求，严格实施抗菌药品临床应用基础标准，正确、合理地实施抗菌药品给药方案，加强抗菌药品临床合理应用管理，降低或延缓多重耐药菌产生。

重症医学科医疗质量和安全管理小组

责任人：佟大为

组员：

小组秘书：

重症医学科医疗质量和安全管理小组职责

（1）医疗质量控制小组由科主任、个医疗组长、护士长和其它相关人员组成。

（2）结合重症医学科特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。

重症医学科医疗质量和安全管理小组

工作计划

一、目标

经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不停发展。逐步推行全方面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调和促进质量确保体系，努力提升工作质量及效率。

二、健全质量管理及考评组织

1、成立科内质量管理组织：设置医疗质量管理组织，由科主任、医疗组长、护士长、护、技、药师等人组成。负责落实实施医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定时逐一检验登记和考评上报。

2、健全三级质量监督考评体系：对本科室医、护质量随时指导、考评。形成医疗质量管理组织、医疗质量检验小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考评体系。

三、健全规章制度：

1、实施以岗位责任制为中心内容各项规章制度，认真推行各级各类人员岗位职责，严格实施多种诊疗护理技术操作规程常规。

2、关键对以下关键性制度实施进行监督检验：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻不良事件汇报制度

⑽疑难经典病例讨论制度。

3、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格实施消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、加强全方面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实施执业资格准入制度，严格根据《执业医师法》要求范围执业。

2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。

3、不定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行部分强化教育。

5、定时组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关要求。

五、建立完整医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考评：

（1）定时检验考评，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检验、考评、评价，提出改善意见及方法。

（2）接收院医疗质量检验小组定时和不定时组织检验、考评。

（3）每个月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、要建立健全多种医疗质量统计及登记。对多种质量指标做好登记、搜集、统计，定时分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）医疗质控小组每个月自查自评，认真分析讨论，确定应改善事项及关键，制订改善方法。

（2）医疗质量和安全管理小组定时召开全体会议，评价质量管理方法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及方法。

六、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩措施，奖优罚劣。

重症医学科医疗不良事件汇报制度

医疗不良事件汇报制度对于发觉不良原因、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是很有利，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门要求。所以，医疗不良事件汇报制度建立和完善是医疗质量连续改善工作基础和以后肯定趋势。依据卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出患者安全目标和北京市卫生局指示，和医院管理要求，特制订我科室医疗不良事件汇报制度。

建立医疗不良事件汇报制度目标：

1、经过汇报不良事件，可有效避免缺点

2、医疗不良事件汇报制度建立，是医院进行医疗责任保险前提

3、医疗不良事件全方面汇报有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观认识，便于分析原因及处理合理性，从而制订行之有效控制方法。

建立医疗不良事件汇报制度标准：

建立不良事件汇报制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性特征。

1、行业性：是仅限于医院内和患者安全相关部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

2、自愿性：个人有自愿参与（或退出）权利，提供信息汇报是汇报人自愿行为，确保信息可靠性。

3、保密性：该制度对汇报人和汇报中包含其它人和部门信息完全保密。汇报人可经过网络、信件等多个形式具名或匿名汇报，科室将严格保密。

4、非处罚性：本制度不含有处罚权，汇报内容不作为对汇报人或她人违章处罚依据，也不作为对所包含人员和部门处罚依据，不包含人员晋升、评选、奖罚。

医疗不良事件汇报制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故汇报系统”补充性质医疗安全信息。