2020年湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定委托书

时间：2020-11-23 22:03:55　来源：勤学考试网本文已影响人

　　湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定委托书

　　案件号（20

　　）□LC/□YL /□JS ______号委

　　托

　　人

　　联系人及电话

　　联系地址

　　承办人

　　司法鉴定机构湖北同济法医学司法鉴定中心（统一社会信用代码 746722）

　　武汉市航空路 13 号（邮编 430030）；电话

　　传真

　　委托鉴定事项 □损伤程度

　　□伤残程度

　　□后期治疗费用

　　□治疗时限

　　□误工、护理、营养期 □视觉功能

　　□听觉功能

　　□护理依赖程度

　　□精神状态

　　□责任能力

　　□行为能力

　　□医疗过错

　　□因果关系

　　□参与度

　　□文证审查

　　□医疗费合理性

　　□其他

　　被鉴定人姓名

　　身份证/其他证件号码

　　□初次鉴定

　　□重新鉴定

　　□补充鉴定

　　□疑难、复杂、重大社会影响案件的鉴定鉴定用途 □理赔

　　□诉讼

　　□办案需要

　　□其他与鉴定有关的基本案情

　　鉴定材料（详见登记表）

　　□病历材料

　　□卷宗材料

　　□影像片 □其他（请注明）

　　鉴定费用及收取方式收费总金额￥

　　元，大写

　　元。

　　收费方式□按照鉴定事项项目收费

　　□协商收费

　　项目

　　；标准

　　元；协议

　　元项目

　　；标准

　　元；协议

　　元其他项目收费项目

　　；协议

　　元结算方式□预付

　　□现付

　　□后付

　　□按约定方式和时间支付

　　争议解决办法

　　转账账户名称华中科技大学

　　开户银行中国银行武汉同济支行 843278

　　账

　　号

　　备注

　　请注明某某法医鉴定费并提供汇款单据复印件司法鉴定意见书发放方式 □委托人自取

　　□由委托人指定

　　凭书面委托函、身份证件及鉴定委托书代领。

　　□邮寄，地址

　　□其他方式

　　约定事项

　　关于鉴定材料□所有鉴定材料以委托书或登记表所罗列的内容为准。

　　□所有鉴定材料无需退还。

　　□鉴定材料（原件及影像片等）需完整地随鉴定意见书一并退还委托人。□因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

　　□对保管和使用鉴定材料的特殊要求

　　。

　　关于剩余鉴定材料□委托人于鉴定意见书发放后

　　周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

　　□鉴定机构自行处理。

　　□其他方式

　　。

　　鉴定时限□

　　年

　　月

　　日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

　　□从该委托书生效之日起

　　个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。需延长鉴定时限的，由双方协商确定。

　　注鉴定过程中补充或重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

　　需要回避的鉴定人

　　，回避事由

　　。

　　经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

　　经告知，已了解鉴定相关规定及风险（详见本中心司法鉴定告知书）。

　　其他需要说明或约定的事项

　　委托人（承办人签名或盖章）

　　年

　　月

　　日司法鉴定机构（签名、盖章）

　　年

　　月

　　日

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