甲型H1N1流感病例流行病学调查总结计划报告
时间：2020-08-31 20:13:27 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
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甲型 H1N1 流感病例流行病学调查报告
一．基本情况
1．患者姓名： ，性别：男、女□，出生日期： 年 月 日， 岁
2．职业： ，工作单位： ， 学校与班级： 。
3．家庭住址： 市 县/区 镇/乡 街道 村 门牌号
4．住宅电话： ，手机： ，其它联系方式： 。
5．如果患者＜ 14 周岁，应填写其监护人姓名 ，联系方式： 。
6．一起居住人员：父□ 母□ 姐□ 妹□ 兄□ 弟□ 其他人（ ）
二．发病就诊经过和既往史
1．发病日期： 年 月 日，首次就诊日期： 年 月 日
2．首诊医疗机构名称： ，诊断： 。
3．发病时临床表现：体温 ℃、发热□ 咽痛□ 畏寒□ 咳嗽□ 咳痰□
头痛□ 鼻塞□ 打喷嚏□ 流涕□ 乏力□ 胸闷□ 气促□ 呼吸困难□
腹泻□ 恶心□ 呕吐□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 结膜炎□
4．就诊经过：甲型流感病毒核酸： 、血常规： 、胸片：
5．治疗：
。
6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称： ）
吸烟□ 怀孕□ 服用抗病毒药物□ 服用抗菌素药物□。
发病前 1 年是否接种过季节性流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□
发病前 1 年是否接种过甲型 H1N1 流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□
三．流行病学调查
1．接到疫情时间： 年 月 日 时 分，向上级报告时间： 日 时
分。
2．确诊单位： ，网上报告时间： 年 月 日 时 分。
3．病例分类： 疑似病例□ 临床诊断病例□ 确诊病例□
4．流行病学史： 发病前 7 天情况：
。
5．目前病情： T ℃、其它情况 。
6．负责居家隔离的医疗机构： 。
7．治疗情况： 。
8．密切接触者一览表： 密切接触者人数： 人，发热人数： 人。
序 性 出 生 体温
姓 名 联系电话 家 庭 住 址
号 别 日 期 ℃
1
2
3
4
5
6
7
说明：若是学校聚集性暴发，应将密切接触者情况表另行填写，附在报告后边。
四.处 理
1．填写居家治疗、隔离告知书和提示卡，并由本人签字，做好登记。
2．对患者家庭进行随时消毒。
3．对密切接触者进行健康宣教，说明注意事项等。嘱其若有甲型 H1N1 流感症或
体征时，应及时到二级以上医院就诊。
4．由 医院派医护人员对患者进行居家治疗、每日二次测量体温、询问病情
等。
5．由 社区负责对患者居家隔离治疗期间的各项防控工作，并按规定做好
该社区内的甲型 H1N1 流感各项防控工作。
6．发放宣传品。
7．卫生局明确密切接触者的居家观察、社区的宣教与防控等后续工作由 医院
和 社区负责。
8．由 学校每日向防保站进行甲型流感零报告和各班级的异常情况报
告。
五.小 结
。
流行病学调查者： 、
流行病学调查时间： 年 月 日 时 分
市 区疾病预防控制中心
流 病 科
二О一 年 月 日
