厦门市房屋安全隐患排查整治专项行动自查表（2020年3月版）

时间：2020-11-25 12:32:03　来源：勤学考试网本文已影响人

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（砖木、石木、土木结构）

业主

房屋地点

区街道（乡镇）

社区（村）路（街巷）号

联系电话

使用单位

类别

□党政机关 □事业单位 □企业

层数

共层，地下层、地上层

建筑面积

建成时间

基础类型

□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它：

房屋类别

□城市房屋 □农村房屋

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：

自查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□1.4墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险

□1.5屋盖严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.8砖墙风化、土墙硝化达断面尺寸15%以上

□2.9墙体裂缝较多，出现明显砂浆酥松，石块脱落，纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜

□2.10 木楼板严重倾斜、下垂、侧向变形、腐朽、蛀蚀、裂缝，木质脆枯，节点松动，榫头折断拔出、榫眼压裂?

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自查单位

自查人：单位负责人：

单位（盖章）：

日期：年月日

注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

本表一式两份，自查单位一份，主管部门一份。

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