腹部手术后硬膜外自控镇痛及护理体会（7页）
时间：2020-09-09 16:33:34 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
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腹部手术后硬膜外自控镇痛及护理体会
作者：宋晓峰,马勇,张蜀平,赵丽
【关键词】 腹部手术；镇痛泵；护理
硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia.PCEA）是指当患者感到疼痛时由患者自主控制将镇痛药物通过镇痛泵注入硬膜外腔从而达到镇痛目的的方法。我院自1998年3月起对腹部手术后患者采用PCEA镇痛，取得了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 硬膜外阻滞下行腹部手术469例，其中男性297例，女性172例；年龄24～52岁，平均38.7岁。ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为PCEA镇痛组（263例）及对照组（206例）。两组患者一般情况相似，年龄、性别、体重及手术时间无显著差异。
1.2 方法 手术结束后对照组拔除硬膜外导管，给予肌注盐酸哌替啶镇痛；PCEA组妥善固定硬膜外导管并接镇痛泵，采用0.125%布比卡因和1%盐酸哌替啶混合液；PCEA泵设置：负荷剂量4ml，背景剂量3ml/h，PCEA量2ml/次，锁定时间20min。镇痛72h后拔管结束。
1.3 镇痛满意度评价 疼痛评分采用线性视觉模拟评分法（VAS），在标尺两端标以0～10，以0代表无痛，10代表剧烈疼痛，了解患者疼痛评分。0～3分为非常满意，4～6分为基本满意，7～10分为不满意。
1.4 记录患者平静状态下VAS评分（RVAS）及活动状态下VAS评分（MVAS）；观察患者呼吸、血压、排气时间及恶心呕吐发生情况。
1.5 统计方法 VAS评分用u检验，率的比较用χ２检验。
2 结果
2.1 VAS评分 两组患者术后VAS评分见表1、2，术后4～48h，PCEA组RVAS及MVAS均显著低于对照组，术后72h两组间无显著差异。
表1 术后RVAS评分（略）
注：Ｐ＜0.05
表2 术后MVAS评分（略）
注：Ｐ＜0.05
2.2 镇痛满意度评价 PCEA组及对照组镇痛非常满意分别为65.4%（172/263）和34.5%（61/206），基本满意分别为30.8%(81/263)和26.2(54/206),不满意分别为3.8%(10/263)和44.2%(91/206),PCEA组总体满意率96.2%，显著高于对照组的60.7%（Ｐ＜0.05）。
2.3 不良反应 PCEA组及对照组呼吸抑制及低血压发生率分别为1.1%(3/263)和1.9%(4/206)；恶心呕吐发生率分别为3.4%(9/263)和2.9%(6/206)；平均排气时间分别为68.7±10.3h和70.4±12.6h；两组间均无显著差异。
3 讨论
3.1 镇痛效果 腹部手术创伤后的创口疼痛刺激对患者术后恢复很不利，不仅影响通气功能，抑制咳嗽和排痰，增加肺部并发症的发生，而且可引起心脏功能和氧消耗增加。良好的术后镇痛应当达到完全镇痛的目的，可以抑制机体的应激反应，降低氧耗，促进患者术后恢复，减少并发症的发生。PCEA作为一种新型镇痛技术，其最大的优点是由患者自己根据自身需要控制用药时机及剂量，可以有效克服药物动力学的个体差异，是一种真正符合不同患者需要的个体化镇痛治疗。本研究结果显示，腹部手术后使用PCEA镇痛，总体满意率达到96.2%，明显优于对照组。由于PCEA镇痛效果好，药物用量少，因此其安全性高，无明显的毒副作用。
3.2 不良反应 总体来看，腹部手术后PCEA是安全有效的，但在术后PCEA实施过程中，仍应注意密切观察，早期发现并处理以下一些不良反应。
3.2.1 呼吸抑制 是较为严重的不良反应，常由于应用阿片类药物镇痛过程中对呼吸中枢产生抑制所致，麻醉药物残留也可以加重呼吸抑制，多见于年老体弱者、大手术后，术前应详细了解患者肺功能及储备情况，加强术后早期的呼吸及氧饱和度监测，一旦发现患者出现呼吸抑制应暂时停用PCEA并给予吸氧等对症治疗。
3.2.2 低血压 常由于药物用量过大，内脏大小神经麻痹引起腹内血管扩张、回心血量减少所致，术后应严密监测血压变化，发现低血压后应停用PCEA，并立即输液补充血容量，同时静脉注射麻黄碱15mg，进一步排除术后感染所致的感染性休克，待血压稳定后再开始PCEA。
3.2.3 恶心呕吐 有文献报道盐酸哌替啶、芬太尼等阿片类药物应用于硬膜外镇痛可以引起患者恶心呕吐，但本研究显示合理调整药物用量，可以有效避免此类不良反应的发生，对个别有恶心呕吐反应的患者，对症治疗后即可缓解。
3.2.4 镇痛效果不满意 本组中有3.8%患者镇痛效果不满意，可能是由于患者对疼痛过于敏感，或硬膜外阻滞效果欠佳，或用药剂量不足，应注意寻找原因，有针对性地处理，多可获得满意的效果。
本研究中PCEA组恶心呕吐、呼吸抑制以及低血压的发生率及术后排气时间较对照组无明显差异。由于镇痛效果好，无明显不良反应，患者能主动配合护理人员进行翻身、拍背、咳痰等护理工作，还有利于减少长期卧床造成的肺部并发症。
3.3 护理体会 由于PCEA镇痛为患者自主给药、通过硬膜外阻滞完成，因此为保障PCEA镇痛的安全顺利进行，临床护理工作非常重要。首先应向患者及家属详细交代PCEA的工作原理及使用方法，经常巡视观察PCEA泵是否保持正常的工作状态；经常检查硬膜外导管是否固定在位，经常消毒以保持穿刺部位清洁干燥无污染，保持导管通畅，防止导管扭曲、断裂或脱出；严密监测患者的生命体征，重点观察患者的血压、呼吸等，并进一步观察患者的下肢活动情况及肠蠕动和肛门排气情况；此外，还应注意保持安静舒适的治疗环境，加强对患者的心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予患者充分的心理安慰，使之顺利安全度过术后期。
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