医院感染质量控制制度

时间：2020-11-08 20:48:17　来源：勤学考试网本文已影响人

华东市人民医院 HUADONG PEOPLE’S HOSPITAL

类别：院感管理编号:ZD-KS-034

题目：医院感染质量控制制度

首次生效日期：2013年05月08日；修改生效日期：2013年05月08日；第0次修改；

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根据卫生部《医院感染管理办法》要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，医院感染管理科根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求,结合我院实际情况制定以下质量控制制度:

一、考评方法

医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科、以及科室医院感染管理质量控制小组（部分）共同参与。

二、考评内容

（一）认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规，科室院感管理组织制度建设及落实情况，科室院感管理各项流程的制订及措施的落实情况。

（二）检查临床科室医院感染发病率及上报情况、住院病人监控及医院感染登记表网络直报与质量的情况。

（三）定期或不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等。

（四）每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。

（五）定期或不定期检查院感质量控制小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理活动手册的填写质量。

（六）参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

（七）每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。

（八）定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。

三、检查结果与反馈

（一）对于检查时存在的问题采用口头反馈和内网反馈的方法；对存在的问题提出整改建议，并整改、科室对反馈的问题应有整改措施并记录于《医院感染管理活动记录本》上。

（二）根据整改措施定期复查，如没有整改或整改不符合要求的进行下一轮的考评检查。

四、日常检查、月检查、季度检查等检查结果纳入医疗质量管理以及绩效分配。

审核部门：临床管理部签发人：

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