宁夏科技金融专项资金申报书
时间：2020-11-15 12:41:03 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
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宁夏科技金融专项资金申报书
一、申请贷款利息补贴、担保费补贴、知识产权质押评估费补贴请按照附件1——6准备材料
二、申请科技保险保费补贴的企业请按照附件6——10准备材料
三、申请科技保险保费补贴的保险机构请按照附件11——12准备材料
附件1
宁夏回族自治区
科技金融专项资金申请审批表
项目名称：
申请单位（盖章）：
项目负责人：
联系电话：
申报日期： 年 月 日
宁夏回族自治区科学技术厅
2017年
一、企业情况
（一）基本信息
法人代表
身份证号码
学历
专 业
手机
联 系 人
电 话
手机
电子邮件
传真
成立时间
注册资本
企业性质
所属行业
行政区属
主要产品
统一社会信用代码
企业地址
（二）上年度经营和研究开发投入情况及贷款后两年财务状况预期（万元）
2016年
2017年
2018年（预计）
2016年底资产负债率%
资产总额
销售收入
利润总额
贷款项目产品收入
投入研究开发经费
（三）科技成果情况（目前科技成果情况和项目贷款两年内预计取得的科技成果情况）
发明专利
实用新型专利
软件著作权
集成电路布图设计
科技成果
已授权
正在受理
二、贷款项目情况
（一）基本信息
项目名称
与项目相关的知识产权情况
（与项目相关专利的专利号、专利名称、专利类型，如已做成果鉴定，填写成果名称。）
知识产权所属
□企业自有 □合作共有
□委托使用
获得其它科技计划支持情况
（如创新基金、攻关计划或支撑计划等）
项目总投入
企业自筹资金
万元
（二）项目概述
(简述项目基本情况以及获得贷款后的进展、科技成果转化等情况；简述贷款使用情况以及项目实施后产生的经济效益；预计未来三年企业发展状况等。)可加页说明。
（三）信贷情况
贷款金额
（万元）
贷款银行
合同编号
贷款利率
（%）
贷款起止日期
贷款总额
万元
申请补贴额度
万元
资金用途
□ 流动资金 □ 固定资产 □ 成果转化或产业化
□ 引进新技术 □ 产品研发 □ 市场开拓
融资方式
□ 抵押贷款 □ 知识产权质押贷款 □ 担保贷款
□ 风险补偿资金贷款 □ 其他
（四）申请资金补助种类
□ 科技贷款利息补助 □ 科技担保补助
□ 知识产权质押贷款补助 □ 科技保险费补助
承
诺
书
我单位承诺：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；项目贷款没有逾期现象，企业无银行不良记录等情况。
如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人（签字）：
（盖章）
年 月 日
市（县）科技局推荐意见
（盖章）
签 字：
年 月 日
附件2 企业营业执照（副本）、组织机构代码证（副本）、税务登记证（国、地税）、法人代表身份证复印件
附件3 贷款合同及借款借据复印件
附件4 贷款利息、担保费、无形资产评估费等付款证明的复印件
附件5 企业征信报告
附件6
推荐单位：科技局（公章）
2018年宁夏科技金融专项推荐项目汇总表
序号
项目名称
申请单位
贷款银行
贷款金额（万元）
申请人
联系手机
备注
推荐单位联系人： 手机： 邮箱：
附件7
宁夏科技保险补贴资金申请表（企业版）
一、企业基本情况
公司名称
成立时间
详细地址
注册资本
所属行业
主要产品
企业员工
研发人员
拥有知识产权、成果数量
（如有，请附证书复印件）
上年度资产总额
（万元）
上年度营业收入
（万元）
上年度利润总额
（万元）
法人代表
学历
手机
联系人
职务
手机
企业获行政认定的相关资质
□高新技术企业（ 年） □科技型中小企业（ 年）
□科技型中小微企业融资需求入库企业 □其他： 推荐
二、科技保险情况（以下标记*内容仅限投保贷款保证保险的企业填写）
承保机构
申请补贴金额
保险险种
保险金额
（万元）
保险费
（万元）
费率
投保时间
保险期限
*贷款银行
*合同编号
*贷款金额
（万元）
*贷款
利率
*贷款日期
*贷款期限
承诺书
我单位承诺：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人（签字）：
（盖章）
年 月 日
三、相关资料（可另附说明情况或证明资料）
1、申请科技型中小微企业贷款保证保险费用补贴的企业，要简述贷款主要用于的科技项目基本情况。
2、申请关键研发人员人身保险费用补贴的企业，要提供被保险人基本情况（包括姓名、职务、职称等），并简要说明被保险人在公司中主要参与实施的科技项目等。
3、申请重大科研项目中断险的费用补贴的企业，要提供项目相关证明材料。
市（县）科技局推荐意见
（盖章）
签 字：
年 月 日
附件8 企业营业执照（副本）、组织机构代码证（副本）、税务登记证（国、地税）、法人代表身份证复印件
附件9 科技保险合同和科技保险费发票复印件，加盖保险公司业务章
附件10 高新技术企业证书、科技型中小企业证书复印件等企业获行政认定资质的复印件
附件11
宁夏科技保险补贴资金申请表（保险公司版）
一、企业基本情况
公司名称
详细地址
成立时间
企业性质
注册资本
上年度总资产（亿元）
上年度
资产负债率
上年度保费收入（亿元）
上年度利润率
偿付能力
区内分支机构覆盖情况
□各市县区全覆盖 □五市全覆盖 □部分市覆盖
二、科技保险承保情况
实际保险金额
（万元）
申请补贴金额（不超过实际保额的0.5%，最高20万元）
投保企业
投保险种
保险金额（万元）
保费
（万元）
费率
投保时间
1
2
合计
承诺书
我单位承诺：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效。
如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人（签字）：
（盖章）
年 月 日
附件12 科技保险合同和科技保险费发票复印件
