血液透析室专项规章新规制度

上海市第六人民医院血液透析室

规章制度及岗位职责

目 录

岗位职责

质量管理制度

血透室工作制度

接诊制度

患者登记及病案管理制度

血透前准备及HCV、HBV阳性病人登记制度

血透室交接班制度

消毒隔离制度

医疗废弃物管理制度

一次性医疗物品管理制度

血液净化患者护理文件书写管理制度

医疗器械不良事件监测制度（操作程序）

医院感染防控监测和汇报制度（处理统计）

设备设施管理制度

抢救设备、仪器管理制度

水处理管理制度

透析液和透析用水质量监测制度

工作人员培训制度

工作人员保健制度

医护人员职业安全防护制度

跌倒、坠床防范管理制度

库房管理及使用步骤、登记制度

血透室传染病患者隔离制度

附：1. 门诊区域突发应急患者抢救管理制度

2. 除颤仪管理制度

质量管理制度

成立血液透析室质量管理小组，由汪年松主任担任组长，负责血液透析室医疗质量和安全管理，具体分工以下：

血液透析室质量管理小组每个月召开质量会议，讨论医疗、护理和工程方面质量问题，并做出对应评价及改善方法。

血液透析室各岗位有明确岗位职责，包含医师、护士、工程师、工勤人员等，各在岗人员知晓自己岗位职责，并确实推行。

血液透析室对各岗位人员建立对应培训制度，使工作人员含有和血液透析相关专业知识，并有培训落实。

血液透析室严格根据血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范血液透析诊疗步骤，制订严格接诊制度，实施患者实名制管理。

血液透析室建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者信息管理，落实上海市透析登记工作。

血液透析室建立良好医患沟通机制，根据要求对患者进行通知，加强沟通，维护患者权益，每位血液透析患者透析前需签署知情同意书。

血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水质量和安全。

血液透析室建立血液透析感染监测和不良事件处理制度、感染应急处理预案。

血液透析室根据要求使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用具等。

血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，确保透析机、水处理及其它相关设备正常运行。

血液透析室医疗废弃物根据《医疗废物管理条例》及相关要求进行分类和处理。

血液透析室做好血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必需防护用具，定时进行健康检验，必需时，对相关人员进行免疫接种，保障医务人员职业安全。

任命赵丽萍为医疗不良事件监测联络员，做好血透医疗器械不良事件监测，并做好网络登记工作。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年四月修订

医生岗位职责

血透室医师持有正当医师执业证书及资格证书，有肾内科专业基础并经过上海市专业质量控制机构组织血透学习班专业培训，同时取得对应证书。

负责血液透析室医疗、教学、科研等工作。

每日对每班患者进行查房，填写当日透析统计单、登记，依据病情下达透析处方，对危重患者随时诊察。稳定透析患者每七天写病程录，危重患者随时写病程录。

认真进行诊疗、诊疗和特殊操作，立即下达医嘱。定时为患者化验检验，定时评定血液透析质量并立即进行改善。

认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作，立即进行质控网络登记。

参与值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者院内会诊或转科转院。

严格实施各项规章制度和操作规程，提升医疗质量，降低医疗差错，杜绝医疗事故。

参与中国外新技术、新疗法学习，进行科学研究工作，做好资料积累，立即总结经验。

担任教学工作，指导进修、见习、实习医生及硕士学习和工作。

负责血透室和医疗相关对外联络。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

护士长岗位职责

在科护士长、科主任直接领导下，负责血透室工作正常运行、质量监控、人员和物品管理。

依据科内工作关键和护理部工作计划，制订科室计划并落实。

督促各班护理人员认真推行职责，严格实施各项规章制度、各项护理技术操作规程。对护理单元进行质量自查自控，发觉问题，立即改善。不安全事件立即处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效整改方法。

负责科室护理业务活动，组织专科业务学习、护士培训和考评。

立即沟通信息，协调医护、护护、护患之间关系。深入病房，立即听取患者、家眷意见，对所提意见立即反馈、处理。

指导护理科研和教学，主动参与科研，撰写护理论文。

负责科室护理人员专业技能、专业素质提升、工作质量考评。

负责科室护理常见器械、被服、日用具请领、报废、供给、保管等工作。抢救用具呈备用状态，加强科室备用药管理，维护科室环境、整齐、平静、舒适。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

护士岗位职责

诊疗班（7Am—7Pm）

准备好天天两班病人诊疗用首剂肝素，维持量肝素和管道预冲肝素和生理盐水。

准备天天两班病人诊疗包，并合理安排每位病人床位。

天天清点诊疗室和诊疗车上物品并保持备用状态。

天天检验消毒包及插管盘消毒使用期。

每七天1次总消毒。

保持诊疗室内环境整齐，天天二次紫外线消毒并做好统计。

每个月空气培养一次，并做好统计。

连班（7Am—7Pm）

（1） 清点抢救车内药品及物品。

（2） 完成所负责床位病人一切诊疗工作和机器保养清洁工作，保持血透室整体协调。

（3） 做好每班诊疗前准备工作，立即正确实施医嘱并做好统计。

（4） 加强巡视，亲密观察病情改变，确保血液透析机正常运行。如发觉异常情况立即通知医生，并做好职责范围内紧急处理及统计工作。

（5） 不私自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其它当班护士做好交班工作。

（6） 下班前完成本职员作，并做好交班。

中班（11Am—7Pm）

（1）完成负责床位病人一切诊疗工作，保持血透室整体协调。

（2）准备第二天血透用物，立即正确实施医嘱并做好统计。

（3）加强巡视，亲密观察病情改变，确保血液透析机正常运行。如发觉异常情况立即通知医生，并做好职责范围内紧急处理及统计工作。

（4）不私自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其它当班护士做好交班工作。

（5）认真做好机器清洁、消毒保养工作。

（6）督促卫勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐，做好紫外线照射消毒工作

并做好统计。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

技师（工程师）职责

全方面负责血液净化室、透析设备管理、维修、调试保养，熟悉机器性能，掌握有效故障诊疗技能。

巡视透析诊疗中设备运转情况，发觉问题立即处理，或和厂商工程部取得联络立即维修，确保设备正常运转，并做好维修统计。

严格实施多种规章制度和技术操作规程，准备立即规范地完成各项技术操作。

负责干粉透析浓缩液质量检验。

参与制订和透析机相关特殊诊疗方案，并正确调整机器多种参数完成诊疗。

指导护士、进修生和实习生进行多种透析机规范操作。

负责透析设备零件配件申购和保管，对超出使用年限设备立即申请报废。

定时监测水处理系统多种参数，并做统计。立即更换反渗膜和多种前处理填料，确保反渗水质量，定时做反渗水细菌培养，内毒素测定。

主动参与科研工作和科技交流活动，学习国外新知识、新技术。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

接诊制度

首次血液透析患者由肾内科或血透室医师评定后，决定透析方法及透析时间。

全部首次血液透析患者进行实名制登记。每位血透患者必需实名制登记，登记患者身份证，家庭住址，联络方法，紧急联络人，不得冒用她人身份证件。

每位患者血透诊疗前必需签署知情同意书。

对全部首次血液透析患者应进行血透前宣传教育，具体介绍血透基础情况及我院血透室对透析患者规章制度，包含饮食控制，A-V内瘘保护，干体重评定等，并通知患者必需配合血透室安排，不得无故不来血透，或私自改动透析时间。

对全部首次血液透析患者仔细问询病史，在透析前进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒，和艾滋病病毒感染相关检验。乙肝阳性患者，需检验HBV-DNA，丙肝阳性患者，需检验HCV-RNA，每六个月复查1次。

乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒病毒感染患者，应该分别在隔离透析诊疗区进行专机血液透析，诊疗区或血液透析机相互不能混用。艾滋病病毒阳性患者转至对应传染病医院继续诊疗。

每次血透前观察患者通常情况，测量患者体重、心率、血压等，依据患者情况制订诊疗方案，危重患者转至抢救室或住院深入诊疗。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

血液净化患者登记和病案管理制度

每例新进入血液净化患者，由医师于当日完成血液净化诊疗病例首页及医嘱，统计好患者基础信息、原发病诊疗、并发症、诊疗方法、血管通路等。

血透室配置电脑，并和外网连接，设置血液净化登记员，负责血液净化登记工作。

每例新进入血液净化患者，3日内必需登陆“上海市透析登记网络（）”，完成病例信息上报工作。

每次透析统计立即，正确，医师及操作护士均要署名。

患者信息、检验汇报要安全、立即、正确地上报，不得弄虚作假。传染病检验必需每六个月一次，并立即做好登记及传报工作。

患者有病情改变或检验统计要立即登记，立即更新。

患者病例要进行存档，死亡或转院患者病例要保留至5年后。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

血透前准备及HCV、HBV、HIV阳性病人登记制度

一、操作前准备：

1、 对于第一次开始透析患者或由其它中心转入患者必需在诊疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染相关检验。对于HBV抗原阳性患者应深入行HBV-DNA及肝功效指标检测；对于HCV抗体阳性患者，应深入行HCV-RNA及肝功效指标检测，保留原始统计，登记患者检验结果。

2、 通知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）相关传染病控制相关要求如消毒隔离、定时监测等，并签署透析诊疗知情同意书。

二、建立患者档案，在排班表及相关文件上对乙肝、丙肝及梅毒患者作好标识。

三、对长久透析患者应该每六月检验乙肝、丙肝及梅毒感染标志物1次；保留原始统计并登记。

四、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检验。如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对亲密接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染患者，如病毒检测阴性，在1～3月后反复检测病毒标志物。

五、 对于输血病人，按医院要求操作。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

交接班制度

晨交班

天天早晨7:20按时在血透室进行晨间交班，参与人员包含全部当班医师、护士及工程师，任何人不得迟到及无故缺席。

交病情

维持性血透患者有病情改变，特殊诊疗情况

全部行CRRT患者病情及诊疗情况

新患者诊疗情况

交设备

机器运转、消毒及故障等情况。

中班接班医护人员接班时，需口头交班，重危及特殊患者病情及诊疗方案床边交班。

夜交班

天天下班前以书面形式做好交班工作，统计当日血透、血液透析滤过、血液灌流及CRRT总量，统计当日新患者，特殊患者及CRRT患者病情及诊疗方法。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

消毒隔离制度

血透室严格划分为清洁区、半污染区及污染区，三区无交叉。

患者在血液透析前常规检验肝功效、HIV、肝炎病原学等指标，HBV、HCV检验阳性者应在专用透析室接收透析。

工作人员和患者分门进入，工作人员进入专用透析室前，穿隔离衣、鞋，戴口罩、帽子及手套。

污染一次性隔离衣、帽等用后送医院废弃物处理中心统一处理。

血透病人床单、被套等做到一人一用，换下床单及被套等应打包送洗衣房集中处理。

血液透析机每班消毒,透析器和透析管路一次性使用，用后送医院废弃物处理中心统一处理。

诊疗室、冲洗室及污物室每日紫外线灯照射一次，每次40分钟。

紫外线灯照射强度每六个月测定一次。

保持环境清洁，每日用1000mg/L含氯消制剂擦拭桌子、椅子及窗台等。

每个月做空气培养一次并做好统计。

每个月进行透析用水、透析液细菌培养一次，内毒素检测一次，科室内保留检测结果统计。

工作人员每十二个月体检一次，操作时必需注意隔离，加强个人防护,必需时注射乙肝疫苗。

急诊病人应专机透析。

对透析中出现发烧反应病人，立即进行血培养，查找感染源，采取控制方法。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

血透室医疗器械不良事件监测制度

为了加强血透室医疗器械不良事件监测和上报工作，依据《医疗器械不良事件监测和再评价管理措施（试行）》和《医疗器械不良事件监测工作指南（试行）》制订本制度。

医疗器械不良事件，是指获准上市质量合格医疗器械在正常使用情况下发生，造成或可能造成人体伤害多种有害事件；

医疗器械不良事件监测，是指对医疗器械不良事件发觉、汇报、评价和控制过程；

严重伤害，是指有下列情况之一者：

危急生命

造成机体功效永久性伤害或机体结构永久性损伤；

必需采取医疗方法才能避免上述永久性伤害或损伤；

确定赵丽萍为本科室医疗器械不良事件监测联络员；

本科室工作人员应接收过医疗器械不良事件相关法规和技术指南相关培训；

本科室工作人员应含有医疗器械不良事件监测意识，了解医疗器械产品使用常识，发觉或知悉医疗器械不良事件能够完整地给予统计、分析、控制，并立即通知科室监测联络员；

应该汇报包含其使用医疗器械所发生造成或可能造成严重伤害或死亡医疗器械不良事件；

汇报医疗器械不良事件应该遵照可疑即报标准；

监测联络员得悉已发生或可疑医疗器械不良事件应按相关要求上报，并按要求统计相关情况，配合后续调查讨论工作；

发觉或知悉应汇报医疗器械不良事件后，应该立即向医务管理处汇报，并填写《可疑医疗器械不良事件汇报表》，向上海市药品不良反应监测中心汇报，和经过血液透析医疗器械不良事件监测网上汇报系统，向上海市血液透析质量控制中心汇报。其中，造成死亡事件于发觉或知悉之日起5个工作日内，造成严重伤害、可能造成严重伤害或死亡 事件于发觉或知悉之日起15个工作日内汇报；

发觉突发、群发医疗器械不良事件，应该立即向医务管理处、汇报，并在二十四小时内填写《可疑医疗器械不良事件汇报表》并报送上海市食品药品监督管理部门、卫生主管部门和上海市药品不良反应监测中心和上海市血液透析质量控制中心；

在向上海市药品不良反应监测中心和上海市血液透析质量控制中心同时，应该通知相关医疗器械生产企业；

在根据本制度汇报医疗器械不良事件后，应该配合医疗器械生产企业和主管部门对汇报事件进行调查，提供相关资料并采取必需控制方法；

建立并保留《血透医疗器械不良事件监测统计》，至医疗器械标明使用期后2年，但统计保留期限不得少于5年；

每十二个月1月底之前对上十二个月度医疗器械不良事件监测工作进行总结，并保留备查；

应主动关注并搜集和血液透析相关医疗器械不良事件监测信息。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年四月修订

医疗器械不良事件操作步骤

工作人员发觉医疗器械不良事件

立即通知监测联络员（赵丽萍）

联络员了解医疗器械不良事件具体情况

造成死亡事件于5日内上报； 突发、群发事件

造成严重伤害、可能造成严重伤害 于二十四小时内上报

或死亡事件于15日内上报

上报医务管理处；上报医学装备处植入性器械供给处

填写《可疑医疗器械不良事件汇报表》；

登记血液透析医疗器械

不良事件监测网上汇报系统

通知相关医疗器械生产企业

配合相关调查，提供相关资料

建立《血透医疗器械不良事件监测统计》

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年四月修订

血液透析感染监测和汇报制度

对于第一次开始透析新入患者或由其它中心转入患者必需在诊疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染相关检验。对于HBV抗原阳性患者应深入行HBV-DNA及肝功效指标检测，对于HCV抗体阳性患者，应深入行HCV-RNA及肝功效指标检测。保留原始统计，登记患者检验结果。

对长久透析患者应该每6月检验乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始统计并登记。

对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检验。

如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对亲密接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染患者，如病毒检测阴性，在1～3月后反复检测病毒标志物。

提议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

血液透析室（中心）发觉新发乙型肝炎、丙型肝炎或其它传染病应根据国家相关传染病汇报制度汇报相关部门。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

血透室设备设施管理制度

常见设备包含血透机、床旁血滤机、水处理机、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等。

设备、仪器呈备用状态，定点放置，专员负责，每日清点并班班交接。

保持设备、仪器清洁，使用后必需按终末处理要求做好清洁、整理及消毒工作。

新设备投入使用前，应做好完整设备验收工作，应于临床工程技师、医院设备管理部门和厂方安装工程师三方在场前提下进行。

仔细检验机器外观是否完好、有没有破损；

按招标参数逐一查对设备功效、技术参数及附件清单，确保设备运行状态良好。如有缺漏，立即跟进；

待设备正常运转后，模拟诊疗，抽取透析液样本做电解质、微生物学及内毒素检验，符合标准后，方可投入使用

血液透析设备应处于良好工作状态，并在要求环境下（包含温度、湿度、电压、水压等）根据要求进行操作使用；

每次诊疗前，血液透析设备须进行完整自检程序。工程技术人员应巡视自检过程，发觉问题，立即处理，确保自检顺利经过

维修：

仪器发生故障应立即通知血透室工程师维修，并做好统计。

医院医学工程部定时对抢救设备、仪器做好常规维修检测工作。

护士长机工程师在抢救设备、仪器维修期间，有责任确保有足够仪器使用，不影响日常工作。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

水处理系统运行及维护保养制度

水处理设备应含有国家食品药品监督管理局颁发产品注册证、生产许可证、经营许可证；

血液透析用水质量管理应参考医药行业标准YY0572-20XX《血液透析和相关诊疗用水》要求进行；

水处理室应保持整齐,尽可能避光。（须/应）配有水处理系统水路示意图、应急预案，并标注水路走向；

水处理设备应建立工作档案，统计水处理设备运行状态，包含设备使用工作电压、水质电导率和各工作点压力范围等；

使用消毒剂应含有国家卫生部颁发卫生行政许可批件。应依据所使用消毒剂特征进行存放，并在使用期内使用。消毒剂不能超范围应用，应能检测其有效浓度和残留浓度;

水处理设备开启步骤：

查看自来水进水压是否正常；

查看预处理系统各控制阀头时钟和目前时间是否相符；

观察盐桶水位及未溶解盐余量情况，并根据标准给予补足，确保有足够容量饱和盐水；

按厂方操作要求开启水处理设备；

反渗机运行15分钟后，观察各压力表是否处于正常状态；查看管路各部分是否存在渗漏或滴漏现象；监测活性炭过滤器后总氯含量（<0.1mg/l），必需时可和自来水进行对照；查看反渗机进、出水电导率，计算脱盐率；并登记《水处理日常参数表》；

前处理系统维护和保养

精密过滤器：观察过滤器前后压力差，当压力差大于0.5bar时，需给予更换。更换前，必需切断水源、电源，并给予降压；

（石英）砂过滤器：定时反冲，如遇停水、断水情况，恢复供水后须加强反冲；

活性炭过滤器：依据每日监测结果确定反冲频率及更换活性炭时间；

树脂软化器：每日诊疗结束后进行硬度监测，依据监测结果确定反冲再生频率、盐水容量（浓度）及更换树脂额时间；

透析用水水质监控及干预方法：

每个月进行细菌培养，要求细菌数<200cfu/ml，干预程度为50cfu/ml，直接供水采样部位为反渗机出口、反渗机回口，间接供水采样部位为反渗机出口、水箱出口、水箱回口。若达成干预程度，须对前处理系统加强反冲；对反渗膜及输水管路加强消毒，若为间接供水，应对储水箱进行消毒；加装纯水过滤器，反冲消毒后立即分段采样送检，达标后方可投入使用；

每个月进行内毒素检测，要求内毒素<2EU/ml，干预程度为1EU/ml，直接供水采样部位为反渗机出口、反渗机回口，间接供水采样部位为反渗机出口、水箱出口、水箱回口；若达成干预程度，须对前处理系统加强反冲；对反渗膜及输水管路进行消毒，若为间接供水，还应对储水箱进行消毒；反冲消毒后立即分段采样送检，达标和方可投入使用；

每十二个月进行透析用水化学污染物检测，其标准参考

《ISO 13959-20XX Water for Haemodialysis and Related Therapies》；

依据每个月检测结果，确定反渗机及输水管路是否需要消毒。每次消毒后应检测消毒剂是否残余并统计；

在以下情况，考虑给予更换反渗膜：

反渗机脱盐率连续下降，低于95%或厂方要求；

反渗机产水量在25℃时低于标准30%；

当细菌、内毒素超标，经加强消毒后仍无效；

每十二个月对水处理系统进行技术参数校对和校准，包含（水路各部位压力）、反渗机进出水电导率、废水流量、纯水流量、（自动反冲阀头时间）、储水箱呼吸器等，并完成《血透室水处理系统维护表（厂商）》；

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

透析液和透析用水质量监测制度

透析用水每个月进行1次细菌培养，在反渗水进入血液透析机位置搜集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

透析用水每个月进行次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超出2Eu/ml。

透析液每个月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器位置搜集标本，细菌数不能超出200cfu /ml；每台透析机每十二个月最少检测1 次。

透析液每个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超出2Eu/ml；每台透析机每十二个月最少检测1 次。

透析用水化学污染物情况最少每十二个月测定一次，要符合SOP要求(参考20XX 年美国AAMI 标准)。

透析用水：软水硬度及游离氯检测最少每日进行1次，结果应该符合要求(参考20XX 年美国AAMI 标准)。

透析用水pH 值应维持在5～7正常范围。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

一次性医疗物品管理制度

科室使用一次性医疗物品，如：输液器、注射器、透析器及管路等必需由库房统一采购。

专员负责，科室所需一次性医疗物品每七天填写申购单后至医院库房领用。

物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≧20厘米，距墙壁≧5厘米。

使用前应检验包装有没有破损、失效、产品有没有不洁净等，如有异常则不得使用。

使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，按要求具体统计，逐层上报。

一次性医疗用具使用后，应按医院医疗废弃物管理SOP中相关要求处理，严禁反复使用和回流市场。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

医疗废弃物管理制度

医疗废弃物必需和生活垃圾严格分开（医疗废弃物为黄色专用袋，输液瓶、百特输液袋为白色专用袋，生活垃圾为黑色垃圾袋）。

医用敷料、棉签、手套、一次性输液器、注射器等放在同一个专用医疗废弃袋内，注明科室、日期、重量。

血袋单独放入专用医疗废弃袋内，注明科室、日期，不可和其它医疗废弃物混放。

输液瓶、百特输液袋放入专用白色塑料袋内，注明科室、日期、重量。

医用针头、缝针、手术刀片等锐器放在专用利器盒内，利器超出利器盒容量3/4时应立即更换。

安瓿属于损伤性医疗废弃物，单独放在专用利器盒内。

使用后一次性血透器及管路放入双层专用医疗废弃袋周转箱内，注明科室、日期、重量。

由病区工务员填写“三联单”，当班护士署名。天天由专员到科室签收各类医疗废弃物，带走“三联单”第一、第二联，最终一联留科室立案。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

工作人员保健制度

一． 工作人员进入血液净化中心工作前，应掌握和遵照血液净化室(中心）感染控制制度和规范，进行乙肝和丙肝标志物检测。

二． 对血液净化中心工作人员应定时进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性工作人员提议注射乙肝疫苗。

三．任何人不得在污染区进食。

四．凡发生外伤或血液污染时应立即清洗、挤压伤口，并注意消毒，以防感染。

五．因为操作等原因血液污染至制服应立即更换，污染至面部和手时应立即清洗并消毒。

六．血透室工作人员饮食应增加高蛋白饮食摄入，以提升机体免疫力。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

血透室医护人员职业安全管理制度

一、工作人员着装及个人保护装置穿戴

工作人员从专门工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换洁净整齐工作服。

进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。

医务人员操作中应严格遵照手卫生要求穿戴个人防护装置。

处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

二、工作人员手卫生

医务人员在操作中应严格遵守中国卫生部20XX 年颁发相关医务人员手卫生规范，见附录。在透析操作中做到以下几点：

医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药品、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

在接触不一样患者、进入不一样诊疗单元、清洗不一样机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染物品后。

三、工作人员遇针刺伤后

紧急处理措施： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%酒精）进行消毒并包扎伤口。

填写《医务人员职业暴露记录表》，交医院感染管理办公室立案。

被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检验，阴性者于1～3 月后再检验，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订

库房管理及使用步骤

护士长或专管员每七天一依据科室

每七天使用情况领取所需耗材和物品

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登陆物资领用系统领取所需物品

（ ）

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每七天二和每七天四库房派专员送货，

同时依据领物单双方清点查对

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按要求整理摆放

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诊疗班依据每班透析病人数量至库房领

取对应耗材和物品（如需使用长久导管、血浆

分离器等珍贵耗材在护士长或专管员处领取）

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保持库房清洁整齐，每日打扫，库房用后

立即上锁，无关人员不得随意进入

上海市第六人民医院血透室

二〇一三年一月修订