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    保健食品经营企业卫生许可证申请表x

    时间：2020-09-23 20:47:22　来源：勤学考试网 本文已影响 人 勤学考试网手机站

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    NO?:

    《保健食品经营企业卫生许可证》

    申请表

    申报单位

    经营地址 人

    经营地

    址

    人

    联系电话

    填表日期

    韶关市食品药品监督管理局制

    单位名称

    经营地址

    邮编

    经济性质

    经营方式

    法定代表人

    企业负责人

    卫生管理人员

    联系人

    联系电话

    传真电话

    经营范围

    保健食品

    营业场所而积

    m2 仓库面积

    m2

    从

    业 人 员

    总数

    其中 专职、 管理 人员 情况

    姓名

    职称

    学历

    备注

    设施

    设备

    目录

    序号

    名称

    单位

    数量

    序号

    名称

    单位

    数量

    1

    4

    2

    5

    3

    6

    提 交 的 资 料 目 录

    □1、《保健食品经营企业卫生许可证》申请表（一式一份）；

    2、工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》（或《营业执 照》）复卬件；

    3、法定代表人和/或企业负责人身份证复印件；从业人员身份证和 健康证明复印件；

    4、经营、仓储场所的方位图和平面布局图，包括摆放、存放区划图； 在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的 摆放区域（（图纸需标明面积及尺寸）；

    5、经营、仓储场所的租赁合同和产权证明复印件；

    6、保健食品质量保证体系的情况（包括质量管理规章制度等，通过 药品GSP认证的须附上GSP证书）

    7、保健食品卫生管理人员培训证书复卬件；

    申请单位承诺书

    木单位（人）所提交的从业人员，经营仓储场所，设施设备等有关资料 的内容真实、可靠，若发现虚假，愿意承担相应的法律责任。

    承诺单位：

    负责人（签章）：

    年 月 日

    审批意见表

    核 准 的 内 容 事 项

    企业名称

    详细地址

    法定代表人

    企业负责人

    经营方式

    经营范围

    保健食品

    许可证编号

    GDFDA健证字【20 】第 J 号

    许可证有效期

    自 年 月 日至 年 月 日

    现场检查

    验收意见

    检查组人员： 年 月 日

    主管科室意见

    科室领导（签名）： 年 月 日

    局审批意见

    局领导（签名）： 年 月 日

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