医院质量控制信息简报x
时间：2021-01-07 09:46:56 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
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X X X人民医院
屢院债量控制
质控管理办公室
2014-12-12
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其他
其他
【全面质量管理】
全员全过程全系统
药学
院感
以质量管理
为中心
护理
行政后勤
医疗医技
☆患者安全
☆患者满意
☆社会效益
☆经济效益
【全面质量控制】
全面质量
?各部门工作质量
?临床诊疗质量
?医院服务质量
全面控制
?医疗环节控制
?医院运行环节控制
?各流程改造与再造
目录
TOC \o "1-5" \h \z \o "Current Document" 一、 11月质控活动记录 1
\o "Current Document" 二、 11月医疗质控结果 1
\o "Current Document" 三、 质控反馈整改情况 1
\o "Current Document" 四、 11月主要监测指标 2
\o "Current Document" 五、 医疗质控数据分析 3
\o "Current Document" 六、 11月出现质控亮点 15
\o "Current Document" 七、 11月存在主要问题 17
\o "Current Document" 八、 原因分析及整改建议 17
\o "Current Document" 九、 12月质控活动计划 19
医疗质控院级质控员
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
1、因统计工作失误，第10期《质量控制信息简报》第9
页10月份放射科自查表实为按时上交;
2、因核对工作失误，第10期《质量控制信息简报》第9
页心电图质控数据实为隐私保护措施项。
页心电图质控数据实为隐私保护措施项。
PAGE
PAGE #
PAGE
PAGE #
、11月质控活动记录
质控 时间
质控人员
质控科室
反馈 时间
访间 回时
11-25
（周二）
XXX XXX
放射科、检验科、胃镜室、CT室、
超声科、心电图、磁共振
11-26
（周三）
XXX XXX
内一科、内二科、内三科
11-27
（周四）
12-29
（周六）
11-27
（周四）
XXX XXX
内五科、儿科、妇产科
11-28
（周五）
12-1
（周一）
12-2
（周二）
11-28
（周五）
XXX XXX
外一科、外二科（眼科）、外三科 （耳鼻喉）
11-29
（周六）
12-2
（周二）
XXX XXX
急诊科、耳鼻喉、眼科、妇科门 诊、口腔科、门诊
随机
XXX XXX
手术室
随机
XXX XXX
临床科室日常督导
说明：下午质控 上午反馈和回访（医技、门诊科室现场反馈+随机反馈）
二、11月医疗质控结果
临床科室
科室
本月
上月
门 诊 科 室
科室
本月
上月
医 技 科 室
科室
本月
上月
内一科
344
急诊科
876.9
放射科
985
内二科
387
麻醉科
974.4
CT室
974.9
内三科
921
耳鼻喉
744. 7
磁共振
989.9
内五科
342
眼科
909.9
超声科
984. 9
外一科
865.5
门诊
950
心电图
994. 9
外二科
837.7
妇门诊
935
检验科
944.5
外三科
824.6
口腔科
990
胃镜室
985
妇产科
907.5
儿科
340
三、质控反馈整改情况
科室
质控时间
督导时间
反馈问题
整改到位
整改率
上月整改率
内一科
72%
内二科
72%
内三科
94%
内五科
27%
儿科
37%
妇产科
82%
外一科
62%
外二科
72%
外三科
17%
耳鼻喉
60%
眼科
麻醉科
67%
急诊科
四、11月主要监测指标
?.?蠶
出入 院诊 断符 合率
%
和SS
篦T*%
治愈 好转 率％
3
死亡例数
平均住院日
位用％
申请 单合 格率
%
a琵粉
3
72.
81
95
5
9.
9
7
67.
n
□
73
2
S
8
本月 平均
n
n
n
n
n
n
n
□
n
n
n
科
一 内
n
0
科 二 内
n
0
科 三 内
n
0
科 五 内
n
0
科
一
外
0
科 二 外
n
0
科 三 外
n
0
XT 儿
n
0
科 产 妇
0
dr
XT 艮
耳鼻喉
急诊科
门诊
妇门诊
放射科
CT室
磁共振
超声科
心电图
检验科
胃镜室
其他
五、医疗质控数据分析
（一）大临床
1、数据统计
类别
问题
涉及科室及次数
累计
出现
合计
内
内
内
内 五
外
外
外
妇 产
儿 科
1
科室自査
上报不及时
内容不完整
2
业务指标
病历上交不及时
业务学习参与不积极
业务考试成绩
执行协作不积极
床位使用率
甲级病历率
术前术后诊断符合率
出入院诊断符合率
慢病管理
输血管理
3
规章制度
交接班制度执行
1
1
1
1
上级医师查房制度
病情评估制度执行
手术风险评估执行
医患沟通制度执行
1
1
1
1
1
会诊制度执行及记录
疑难病例讨论及记录
1
1
1
1
重大疑难手术讨论
1
死亡病例讨论及记录
危重病人抢救未报告
新技术、新项目审批
重大、疑难手术审批
手术、操作资格准入
危急值报告登记处理
1
1
1
1
1
4
病历质量
病历打印不及时
2
1
各种记录完成不及时
主诉、现病史缺陷
1
1
既往史、个人史缺陷
1
2
3
1
婚育史、家族史缺陷
2
1
1
3
体格检查有漏项
1
1
1
专科记录不具体准确
1
1
入院辅助检查缺陷
1
1
2
3
1
诊断不及时准确规范
1
上级医师审签不及时
2
10
上级医师未按时查房
1
4
查房内容不具体详实
3
1
1
1
1
检查结果未记录分析
2
1
1
3
1
危急值处理不及时
1
特殊检查治疗未记录
手术风险评佔表缺陷
病情评估表缺陷
1
1
1
会诊申请单缺陷
1
手术同意书缺陷
手术记录单缺陷
手术安全核查表缺陷
1
入院24h缺常规检查
输血前未完善检查
有创检查同意书缺陷
1
1
输血治疗同意书缺陷
1
手术同意书缺陷
其他执行同意书缺陷
2
1
2
1
报告单及时归档标记
4
4
3
3
错别字、多字、缺字
1
文字修改不规范
医嘱书写不规范
3
4
2
2
患者信息前后不一致
1
5
医疗安全
差错事故
投诉纠纷
鉴定赔偿
6
满意度
患者满意度评价
科间满意度评价
【图表一质控数据综合评价分析】
【图表二 麻醉科对手术科室手术整体评价】
【图表三 手术科室术前术中术后质量评价】
【图表四病区患者满意度调査评价】
1、 外三：药不全
2、 外一：对医保、合作医疗经办人员服务态度不满意
3、 外二：护士穿刺态度差、对治疗效果不满意
4、 妇产：卫生间卫生差、气味大
5、 内二：CT检查排队时间长
患者6、 内三：热水烧的慢、餐厅服务态度不好 共性问题
患者
建议住院费用明细情况及餐厅服务情况不十分满意。
建议
（二）小临床
K数据统计:
类别
问题
涉及科室及次数
累计 出现
合计
眼科
耳鼻喉
急诊
麻醉
1
科室自査
上报不及时
内容不完整
2
业务指标
病历上交不及时
业务学习参与不积极
业务考试成绩
执行协作不积极
床位使用率
甲级病历率
术前后诊断符合率
出入院诊断符合率
收住院人数
急诊入院诊断符合率
危重病人抢救成功率
慢病管理
输血管理
3
规章制度
门诊日志填写不规范
急救设备操作能力
院前急救病历质量
首诊医师负责制度
有创操作同意书签订
上级医师查房制度
病情评估制度执行
手术风险评估执行
医患沟通制度执行
会诊制度执行及记录
疑难病例讨论及记录
重大疑难手术讨论
死亡病例讨论及记录
危重病人抢救报告
新技术、新项目审批
重大、疑难手术审批
手术、操作资格准入
危急值报告登记处理
术前术后访视及记录
1
麻醉同意书签订缺陷
麻醉记录单缺陷
1
手术安全核查缺陷
术中非麻醉医嘱记录
4
病历质量
病历打印不及时
各种记录完成不及时
主诉、现病史缺陷
既往史、个人史缺陷
婚育史、家族史缺陷
体格检查有漏项
专科记录不具体准确
入院辅助检查缺陷
诊断不及时准确规范
上级医师审签不及时
上级医师未按时查房
查房内容不具体详实
检查结果未记录分析
危急值处理不及时
特殊检查治疗未记录
手术风险评估表缺陷
病情评估表缺陷
会诊申请单缺陷
手术同意书缺陷
手术记录单缺陷
手术安全核查表缺陷
入院24h缺常规检查
输血前未完善检查
有创检查同意书缺陷
输血治疗同意书缺陷
手术同意书缺陷
其他执行同意书缺陷
报告单及时归档标记
错别字、多字、缺字
文字修改不规范
医嘱书写不规范
患者信息前后不一致
5
医疗安全
差错事故
投诉纠纷
鉴定赔偿
6
满意度
患者满意度评价
科间满意度评价
2.数据分析:
【图表一 质控数据综合评价分析】
【图表二 临床科室对急诊科质量评价】
【图表三手术科室对手术麻醉科质量评价】
（三）门诊
1、数据统计:
类别
问题
涉及科室及次数
累计 出现
合计
内外科
妇产
口腔
理疗
1
科室自査
上报不及时
内容不完整
2
规章制度
核心制度掌握及执行
门诊日志填写不规范
门诊病历书写不及时
未按规范诊断治疗
有创操作同意书签订
业务学习参与不积极
业务考试成绩
执行协作不积极
新技术、新项H审批
手术、操作资格准入
危急值报告登记处理
申请单书写不规范
诊断证明管理
慢病管理
输血管理
3 医疗安全
差错事故
投诉纠纷
鉴定赔偿
4
满意度
患者满意度评价
科间满意度评价
2、数据分析:
【图表一质控数据综合评价分析】
（四）医技科
1、数据统计:
类别
问题
涉及科室及次数
累计 出现
合计
放 射
C
T
磁共振
超 声
心电图
检
验
胃 镜
1
科室自査
上报不及时
内容不完整
2
规章制度
核心制度掌握及执行
紧急意外预案不熟悉
未按技术规范操作
放射防护措施不到位
隐私保护措施不到位
报告单未复核双签字
危急值报告及时准确
危急值报告登记缺陷
业务学习参与不积极
业务考试成绩
执行协作不积极
未及时安排急诊业务
检查同意书签订缺陷
追踪随访不到位
联合阅片未完成
3
工作质量
工作日志登记不规范
上报申请单合格率
报告单信息不准确
报告单发放错误
未按时出报告单
上报阳性率不及时
无室间质评及记录图
4
医疗安全
差错事故
投诉纠纷
鉴定赔偿
5 满意度
患者满意度评价
科间满意度评价
【图表一质控数据综合评价分析】
4 Q 4.96
【图表二临床科室对医技科室质量评价】
5 5
【图表三 临床科室对放射科质量评价】
5
预约检查 出平诊报告 出急诊报告 与临床沟通 结果准确性
5
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
【图表四 临床科室对CT室质量评价】
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5 5
【图表五临床科室对磁共振质量评价】
5
【图表六临床科室对超声科质量评价】
5 5
【图表七 临床科室对心电图质量评价】
【图表八 临床科室对检验科质量评价】5 5【图表九 临床科室对胃镜室质量评价】K磁共振科：将检查结果送至病房；
【图表八 临床科室对检验科质量评价】
5 5
【图表九 临床科室对胃镜室质量评价】
临床 2、检验科：希望工作人员服务态度好一些； 建议 3、心电图室：建议能迅速出诊，配合急诊工作。
六、11月出现质控亮点
超声科：科室自查及时完整，不应付，能深入，不遮掩
2014年【。月野.科自査考核表
2014年【。月野.科自査考核表
（放射■ CT、磁共撮、检验、R超、心电图）
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2014年【。月野.科自査考核表
2014年【。月野.科自査考核表
（放射■ CT、磁共撮、检验、R超、心电图）
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本月自查（木页不紡町背回续耳）
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CT室: 《疑难病例随访追踪》追踪及时、登记完整
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“ 仏以 申兔玄_玄——越
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内三科: 质控反馈整改率94%；随访率100%
妇产科：质控反馈整改率82%；随访率100%
七、11月存在主要问题
一、 规章制度方面
1、 三级医师查房制度落实不到位
个别科无三级医师查房，查房无具体指导意见。
2、 医师交接班记录本内容不全
空次、空项，交接内容简单。
3、 疑难病例讨论制度落实不到位
讨论小结意见未记入病程记录。
4、 危急值报告制度落实不到位
临床科室存在漏登现象。
5、 病情评估制度落实不到位
空项，再评估不及时。
6、 出院病人随访制度落实不到位
出院患者随访率低。
二、 病历书写方面
1、 书写错误
多字、错字。
2、 语法错误
自造字、词，标点符号不规范。
3、 入院记录不准确
个人史、婚姻史、家族史漏项，不具体，不准确。
4、 手术同意书、记录单等完成不及时
手术医师签字不及时。
5、 医嘱书写不规范
有涂改，医师签字不及时。
三、 科间评价方面
1、 临床科主任评价欠认真，不签名；
2、 医技科室统计申请单合格率不认真，存在统计错误情况。
八、原因分析及整改建议
一、原因分析
1、 临床科主任对本科医疗质量不重视，未亲自督导落实。
2、 临床医生对交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、会诊制度、危 急值报告、病情评估等制度不熟悉，执行不到位。
3、 临床医生对病历书写规范掌握不到位，问诊不细致，查体不详细，书写不认真，审 核不细心。
4、科室不重视随访工作，医生不熟悉随访制度，导致随访率低。
二、整改建议
1、 科主任重视科室医疗质量管理，尤其是每月的质量反馈，要时刻强调，亲自过问， 督导整改。
2、 有计划地安排组织医生学习交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危急值报 告、出院患者随访、手术安全核查等制度。
3、 建议科室开展医师病历互评活动，相互监督，相互提高。
4、 建议科室每周开展一次三级医师联合示范查房活动，努力提升查房内涵，提高住院 医师的积极性和参与性。
5、 医技科室对每月的申请单合格率统计实行双人统计、审核，以确保准确性。
病历书写补充规定
1、 既往史中“”使用：所患疾病名称、手术名称、药物名称等须加“”；
2、 既往史中烟酒史的描述：吸烟具体到每日儿支，饮酒具体到每日/每次儿两，如详细 数量不清楚写为“具体不详”；
3、 婚姻史中结婚年龄：如病人年纪较大或家属不清楚可写为“结婚年龄不详”，其他惜 况下应具体到年龄；
4、 入院记录中辅助检查的记录：入院前的辅助检查报告要记录检查日期及医院名称（本 院报告单写为“本院”）,入院后的检查报告单不再记录检查日期及医院名称。
5、 疑难病例讨论：应将讨论的综合意见记入当日或次日的病程记录中；如本月科室无 疑难病例，可选择医疗文献中的病历，讨论意见不再记入病程记录中；
6、 会诊记录：会诊情况、会诊意见及执行情况应记入当日的病程记录中；
7、 术前讨论：中大型、病情较重的手术应将术前讨论的小结意见记入当日或次日病程 记录中，术前讨论最终结果应在术前小结中有显示；
8、 病危通知书：第一联应粘贴在下达的长期医嘱的背面，同时在病程记录中记录病危 情况；
9、 病情评估表中再评估的执行：入院评估与出院评估合为一页，再评估单独一页，由 主管医师根据患者病情随时评估记录。
九、12月质控计划
器
馈间 反时
访间 回时
J ) -23二
12-周
(
X X
X
X X
X
CT 镜尹
胃啓
1 )
-24三
12-周
X
X X
X
X X
科 三 内
-2六
12周
5
-25四
12-周
C
X
X
X
X
X
X
-29”
12碉12(m
5 )
-26五
12-周
ZV
X
X
X
X
X
X
7i )
-2六
12-周
))
-30二
12-周
X
X
X
X
X X
「诊 、腔 科口
X X
X
X X
X
室 术 手
X
X
X
X
X
X
说明：下午质控 上午反馈和回访（医技.门诊科室现场反馈+随机反馈）
质控办
2014年12月12日
编辑：XXX XXX
编辑：XXX XXX 校对：XXX
共印制35份
（报院长、业务院长 院办.医务科.护理部、院感办、设备科、药剂科及临床、医技科留存）
21
PDCA循环原理
边总结,边提高
边计划,边提高
边检查,边提高
边执行/边提高
【内部资料请勿外传】
