**市大病、慢特病医疗保险政策运行情况调查
时间：2021-08-26 15:18:40 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
随着我国民众生活水平的不断提高，伴随着人口老龄化持续加快，大病和慢特病率也呈现上升趋势，且二者具有较高的致死率致残率,对患者及其家庭都会造成严重的伤害和经济负担,据统计，在诸多致贫的原因中，大病、慢特病致贫占了首位，一些家庭十年努力奔小康，一场大病全泡汤。因此，大病和慢特病医疗保障问题受到了社会的广泛关注。
一、**市大病保险工作开展情况
（一）城乡居民大病保险运行情况
根据**市机构改革方案，2019年将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、市卫生和计划生育局的新型农村合作医疗，市发展和改革委员会（市粮食局、市物价局）的药品和医疗服务价格管理，市民政局的医疗救助职责整合，组建市医疗保障局，为市政府38个工作部门之一。2020年，我市将原城镇居民基本医保与原新农合制度整合，建立运行城乡居民基本医保制度，并在此基础上建立了城乡居民大病保险制度。参加我市城乡居民医保的人员同时参加大病保险，因病住院按相应的基本医保政策规定报销后，符合大病保险支付范围内的费用均可享受大病保险报销政策。普通参保居民住院费用(含部分病种的门诊自付合规费用)按照基本医疗保险政策规定报销后，年度政策范围内个人自付费用累计达到1万元以上部分可进入大病保险报销，分段报销比例为1～5万元(含)按60%报销、5～10万元(含)按65%报销、10万元以上按70%报销，每人每年最高可报销30万元。符合大病保险报销范围的参保患者在市内定点医疗机构和市外即时结算的定点医疗机构就诊时，可实现基本医保和大病保险即时结算。2020年我市城乡居民享受大病保险待遇共计4.26万人次，基金报销43780.18万元。
（二）城镇职工大额医疗保险运行情况
2020年我市城镇职工享受大额补充医疗保险待遇共计666人次，基金报销2260.23万元。参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人须同时参加大额医疗保险，大额医疗保险基金筹资标准为每人每年96元，其中用人单位缴纳72元，个人缴纳24元(含退休人员)，按年度与基本医疗保险费同时缴纳。符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额（20万元）后，其超出部分进入大额医疗保险支付范围，按90%比例报销，不设年度支付限额。
二、**市门诊慢特病工作开展情况
（一）城乡居民门诊慢特病运行情况
2020年，城乡居民享受门诊慢特病待遇共计79.4万人次，基金报销25789.23万元。我市目前城乡居民门诊慢特病纳入保险报销病种70余种，根据病种严重程度确定年度支付限额，支付限额最低500元/年，最高18万元/年。符合病种申报条件，纳入门诊慢特病保障范围患者政策范围内医药费用按规定享受待遇。
（二）城镇职工门诊慢特病运行情况
我市城乡职工门诊慢特病纳入保险报销50余种，根据病种严重程度确定年度支付限额，支付限额最低3000元/年，最高20万元/年。符合病种申报条件，纳入门诊慢特病保障范围患者政策范围内医药费用按规定享受待遇。2020年，城镇职工享受门诊慢特病待遇共计11.03万人次，基金报销2275.80万元。2021年4月15日起，全面启动城镇职工门诊慢特病一站式结算服务，城镇职工门诊慢特病患者在市内二级以上公立医疗机构和**市门诊慢特病定点零售药店发生医药费用实行即时结算，进一步方便群众就医购药。
三、**市在大病、慢特病报销方面的问题
（一）基本医保基金满足面窄
从大病保险和门诊慢特病运行情况看，医疗保险对于有效减轻患者医疗费用负担，增强人民群众获得感、幸福感起到了重要作用，但是从基本医疗保险基金收入来看，依然只能满足“保基本”的需求，尤其是城乡居民基本医保，筹资水平仍然处于较低水平，待遇水平相对较低，对于部分罕见病、特殊疾病保障能力有限。
（二）政策内报销范围不能满足需要
当前我市只对目录内用药予以报销，只强调政策范围内报销比例，而居民关心的是实际报销比例，希望扩大报销范围。尽管大病保险对合规医疗费用报销比例较高，但许多医疗费用并不属于报销范围，当医疗费用较高时，即使取消封顶线、提高报销比例，患者经济负担也很重。因此，只对“合规医疗费用进行报销”，在防止因病致贫因病返贫，减轻重特大疾病患者个人经济负担等方面还不够给力。
（三）民众对医保基金认识不足
我市基本医保基金和大病保险基金均主要由财政投入，个人负担比重较小，这就使得居民会把医保筹资主要当成政府的事而忽视了自身责任。特别是，自今年起，根据我省统一安排，稳妥纠正了脱贫人口的基本医保过度保障政策，导致脱贫人口待遇保障更加依赖医疗救助的托底保障，医疗救助资金支出大幅增加，医疗救助资金存在较大风险。
（四）民众购买商业健康保险的比例较小
据了解，我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，远低于成熟市场20%-30%的水平；健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。**作为三四线城市，商业健康保险体系还不完善，服务和宣传不到位，加之网络诈骗等新型犯罪的出现，民众普遍对商业健康保险持不信任态度，对购买商业健康险尚未成为共识，自然发挥不出积极作用。
四、几点思考和建议
（一）建立完善大病、慢特病保险筹资机制。探索建立城乡居民补充医疗保险制度，提高城乡居民待遇水平。推进医疗救助市级统筹，多方筹措医疗救助资金，建议增强大病保险筹资能力和水平，适度提高参保人基本医保缴费额度或财政补贴，从而扩大大病保险基金规模，确保基金可持续运行。允许和鼓励各县市区在年度医保基金筹集中单设保险缴费项目，既可提高大病、慢特病保险筹资水平，也有利于增强参保人的缴费意识，更有利于激发高中收入居民参加商业保险。
（二）合理确定大病、慢特病保险支付标准、范围等。要合理确定合规医疗费用具体范围，将治疗大病包括一些特殊疾病所需的器材、药品纳入报销范围。加大对困难群体的倾斜力度。切实降低参保人个人医疗费用实际承担比重，可规定其个人负担费用达到一定额度后，其余全部由大病保险医保基金和医疗救助予以承担。
（三）扩大大病、慢特病的覆盖面。由于受到病种准入的限制，有的大病、慢特病本来可以通过门诊来进行治疗,却必须使用统筹基金进行住院治疗,造成了严重的资源浪费现象。所以建议扩大门诊慢特病定点医药机构范围，方便慢性病和特殊药品使用适应症参保患者就医购药和费用结算。
（四）完善大病、慢特病方面健康保险产品和服务。鼓励保险机构提大病、慢特病的保障服，探索满足大病、慢特病群体的保险需求，研发价格适当、责任灵活、服务高效的专属保险产品。进一步扩大商业健康保险可以承保的疾病范围和人群，使商业健康保险在支持医疗卫生、预防保健体系建设和养老、护理事业中发挥越来越重要的作用。
总之，当前**正处于高质量发展的关键时期，完善医疗保障体系，优化大病、慢特病医疗保障政策是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要保障，医疗保障改革之路漫长，仍然需要政府、保险机构、家庭、个人共同努力。
