损伤控制复苏10年实践体会
时间：2020-10-21 16:42:53 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
第
第 PAGE 1 页
损伤控制复苏10年实践体会
对近 10 年的创伤患者的前瞻性收集数据进行回顾性分析，这些患者启动了重要创伤中心的大出血方案（MHP）并接受了至少 1 单位红细胞输注（RBC）。共有 1169 名创伤患者启动了 MHP，并输注了至少 1 单位的 RBC，其损伤和入院生理特征相似。总体病死率从 2008 年的 45%下降至 2017 年的 27%，而 RBC 输血中位数从 12 个降至 4 个单位（大规模输血从 68%降至 24%）。24小时内的死亡比例减半（33%-16%），主要是 3 至 24 小时内的病死率下降（30%-6%）。现在，幸存者更有可能被送回家（57%-73%）。失血仍然是早期死亡的主要原因，与大量输血相关的病死率仍然很高（48%）。现在，由于颅脑外伤（52%）和多器官功能不全（45%）而造成的死亡较晚。总结来看，近年来，重大创伤出血后的病死率已显著降低。病死率仍然很高，这些患者仍有进一步盖上的重要机会。
1 引言外伤后大出血是全球健康负担，仍然是创伤患者可预防的死亡主要原因。多年来，创伤性出血以很高的病死率危及民用和军事卫生系统，在某些情况下，病死率超过 50%。在过去的十年中，创伤复苏的实践已经从以灌注为目标的大容量液体替代转变为优先早期纠正凝血异常的“损伤控制复苏”。在发现创伤性凝血病之后，损伤控制复苏的概念在 2007 年被提出。在过去的十年中，随着对创伤性出血的研究使人们对于创伤引起的凝血病相关的紊乱有了新的认识并采用的新的治疗方法，这一概念得到了发展。当代的大出血方案几乎与其前几年的“大规模输血方案”
相似。
损伤控制复苏旨在保护患者血液在急性出血发作期间形成血块的能力。以前的大规模输血方案是一种“事后”方法，主要侧重于纠正因大量红细胞（RBC）输血而引起的凝血功能障碍。相反，在新的重大出血方案中，预防凝血病是首要任务。这些基于早期出血控制，允许性低血压，预防稀释性凝血病以及对任何已确定的创伤性凝血病的鉴定和快速治疗的损伤控制原则。在过去的十年中，护理方面的发展包括采用血浆输注进行平衡复苏，使用氨甲环酸治疗血纤蛋白溶解过高，护理点诊断的引入以及将早期输注创新转化为医院前环境。个别地，这些措施被认为可改善结局，而小型研究表明，随着时间的流逝，接受大量输血的患者的结局有所改善，并且在引入大出血方案前后改善了红细胞的利用。然而，由于这些基于结果的纳入标准，这些研究遭受生存偏差和随时间而变化的患者队列。尚未报告在大规模且一致的队列中实践变更的组合迭代效果。在针对特定出血人群的最新研究中，病死率仍然很高，引起我们必须了解未来的研究和创新重点。
这项研究的总体目的是确定创新在创伤性大出血管理中对预后的影响。首先，我们希望评估过去十年中这些创新带来的生存改善。然后，我们旨在描述创伤性出血患者当代输血实践的演变。最后，我们想确定这些严重出血性创伤患者的当前死亡方式和时机，以确定研究和创新的未来方向。我们对进入大型城市重大创伤中心的重大出血患者进行了为期 10 年的回顾性研究。
2 方法
这是对十年前创伤患者的前瞻性收集数据进行的回顾性分析，这些患者激活了伦敦皇家医院大创伤中心的主要出血流程，在当地医院被称为“红色代码”。
“ 红色代码” 大出血方案的制定 根据当时的国家指导，“红色代码”协议于 2007 年引入，取代了以前的大规模输血协议，该协议事后处理了接受大量 RBC 输血的并发症。引入了新的重大出血方案（MHP），以主动管理所有疑似出血患者的出血和凝血病。新方案基于损伤控制复苏的新原则，并在受伤后出血阶段优先进行凝血管理，而不是灌注。对于任何收缩压低于 90 mmHg 的患者，如果临床上怀疑有活动性出血，可以激活红色代码，这可由临床医生在院前护理环境或医院内启动。这些激活标准尚未随时间进行修改。红色代码的激活导致医院对创伤的反应增强，包括咨询创伤外科医师和麻醉师，手术室工作人员，更多的输血工作人员以及血库中的特定操作流程。该协议旨在快速转移至确定性手术，活动性出血期间允许性低血压，持续进行血液和成分治疗以及纠正创伤性凝血病（TIC）。
同时，引入了一项针对创伤性凝血病和输血的主要研究计划。这项工作的主要平台是“创伤中的凝血和炎症激活-ACIT”研究，在该研究中，专门的创伤研究小组与临床小组一起工作，在到达和出血期间立即收集血液样本，并密切跟踪短期，中期和长期临床结果的患者。同时，在主要创伤中心制定了“红色代码”质量改进
计划，并且研究小组和质量改进小组之间存在着持续的双向信息流，从而允许“红色代码”协议的串行迭代。
2007 年，红色代码 MHP 协议的原始输液成分是基于血液和包装成分的输送，目标是每 2 单位 RBC 中有 1 单位新鲜冷冻血浆的比例。给予 8 单位红细胞后，向每 4 批次红细胞中加入血小板和冷沉淀物的合并单位输血。TIC 是在血液学实验室里通过标准实验室测试[凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶原时间（APTT）和纤维蛋白原水平]确定的。
在 CRASH2 实验的结果之后，2010 年将氨甲环酸（TAX）引入了方案中。同样在 2010 年，引入了伦敦主要创伤系统，以包容性的公共卫生模式对护理进行了区域划分，并将伦敦皇家医院的服务区域扩大到约 250 万人。2011 年，根据 ACIT 和并行的Code Red 质量改进审核员的持续结果，取消了作为输血替代方案的晶体注射。2012 年，RBC 输血被引入我们的院前高级创伤团队，伦敦空中救护。在 2015 年 PROPPR 研究发表后，纳入国家指南后，目标新鲜冰冻血浆（FFP）：RBC 的比例增加到 1:1。2013 年，根据前 6 年的 ACIT 结果，将血栓弹力计引入临床方案，以确定这些功能性凝血分析的诊断阈值。这些使用的即时医疗ROTEM 结果可指导其他血液成分治疗，以增加 1:1 RBC 和 FFP比率的基线。2016 年初将其更新为国际创伤研究网络的 TACTIC项目制定的循证 ROTEM 阈值，然后在 2016 年晚些时候开始了ITACTIC 临床试验，将符合条件的患者随机分配接受其他凝血治
疗通过 ROTEM 指导方法或常规凝血试验指导。这项工作还导致在 2016 年从协议中删除了第二次 1g 氨甲环酸的注入。
质量改进计划还包括着重于管理创伤，手术和输血团队的意见，以确保一致，适当地提供红细胞和血液成分疗法。多次原位模拟练习带来了改进，包括使医疗助手更容易进入输血实验室（2014 年）；用于输血实验室内部交流的特定模版（2015 年）；协议激活期间的指导团队沟通[对出血，酸碱状态，手术进展，温度和电解质的重复评估（BASTE），2016 年]；以及针对红色代码患者的改良 WHO 程序清单（2017 年）。
数据收集和分析 从 2008 至 2017 年的 10 年期间，数据来源于急性创伤性凝血病相关研究和和伦敦皇家医院重大创伤中心登记的数据。我们纳入了所有的激活红色代码协议并接受了至少 1 单位红细胞输注的成人创伤患者（>15 岁）。输血的这一额外要求主要用于那些出血的患者，并尝试排除那些已激活协议但确定随后出血已停止的患者。收集了有关患者人口统计学的数据；损伤特征包括入院生理和总损伤严重度评分（ISS）。在管理协议的指导下收集了有关干预措施的数据，包括血液量，成分治疗，抗纤溶和晶体给药（仅 2009 年可获得晶体数据）。大规模输血定义为受伤后最初 24 小时内输注 10 个或更多单位红细胞。创伤性颅脑损伤定义为那些具有颅脑相关简化损伤评分达到 4，5 或 6 分的患者。主要结局为早期病死率（定义为 2 个时间段：24h），MT 病死率，TBI 病死率，血液成分的使用，住院时间和出院目的地。通过审查临床记录和死后尸检报告来确定死亡原因。出血定义为胸腔出血，腹部出血和四肢出血。“其他”包括心脏事件和电灼伤。
使用 GraphPad PRISM 进行数据分析，分类数据以百分比表示，使用 Shapiro-Wilk 检验检查连续型数据的分布，并表示为四分位数范围的中位数或 95%置信区间的平均值。将年度差异与ANOVA 或 Kruskall Wallis 和卡方检验进行比较。为了评估研究期开始和结束之间出血管理变化的影响，使用卡方检验对2008/2009 的数据与 2016 至 2017 年的数据进行二分类数据的比较，使用 Student t 检验或 Mann-Whitney U 检验对连续性数据进行比较。ACIT 研究已获得研究伦理委员会的批准，对不确定数据的回顾性分析不需要进一步的伦理批准。
3 结果 在 2008 到 2017 年的 10 年间，有 1169 名创伤患者激活了红色代码协议，并接受了至少 1 单位的红细胞。红色代码损伤严重，中位损伤评分为 27 （IQR 18-38），平均入院收缩压为 89 （IQR 69-114）mmHg。男性患者的比例随着时间的变化而上升，因为我们在该队列中的穿透伤率在 2017 年增加至 39%。2017 年收缩压中位数比往年略高（103 mmHg vs 2008-2016 85-93 mmHg，P=0.01）。
在过去 10 年中，输血疗法发生了显著变化。2008/2009 年的 173 名红色代码患者平均输注了 12 个单位红细胞，而在 2016至 2017 年，252 个红色代码患者平均接受了 4 个单位的红细胞，其中 2 个可能在到达医院之前就已经接受了治疗。大规模输血率从 2008/2009 年 的 68%降 低 至 2016 年 2017 年 的 24%（P<0.001）。
在 2008/2009 年，一名红色代码患者接受了中位数为 6 单位
FFP，一组冷沉淀和一单位血小板的输注。FFP：RBC 的初始比率 1:2 随时间稳定增长，并在 2015 年在 PROPPR 研究发表后协议方案更改时上升到约 1:1. 血小板和冷沉淀也有所增加，尤其是在 2016 年将 ROTEM 引入临床实践并采用了 TACTIC 算法之后。氨甲环酸于 2010 年引入治疗方案，有 98%的患者在复苏期间接受了 1g 推注（院前或住院）。通过这些这些更改，一名红色代码患者在 2016 年至 2017 年接受了 7 个单位的 FFP，3 组冷沉淀和 2 个单位血小板以及 1g 氨甲环酸的输注。
除了这些血液制品的增加以外，患者所输注的晶体量大大减少。院前晶体给药量减少了四倍（2009 年中位数：972ml 对 2017年：190 ml，P<0.01），在此期间，总晶体体积减少了 52%，从前 24 小时的 3811 mL 降至 1819 mL。（P<0.01）。
十年间病死率得到大大降低。在方案开始时（2008-2009 年），有 46%的队列患者在出院前死亡，而 2016 年至 2017 年，这一比例为 28%（P<0.001）.尽管现在需要大量输血的患者越来越少，但在需要 10 个或更多单位红细胞输注的患者中，病死率仍然接近 50%，这一数据十年来没有变化。对严重的颅脑损伤患者，研究期间相对病死率降低了 33%（2008 年-2009 年与 2016 年-2017年：61%比 41%，P=0.10）无统计学意义。现在，幸存者更有可能出院回家（2016 年至 2017 年：73%，而 2008 年至 2009 年：57%，P<0.001）。
死亡特点随着时间也发生变化。总体而言，研究期间 24 小时内的死亡人数下降了 52%（2008/2009 年为 33%，2016-2017年为 16%，P<0.001）.这主要是由于死亡人数在 3 到 24 小时之间下降（30%-6%）引起的。在研究期间，早期死亡（3 小时内）略有增加，在院前输血后 2012 年至 2013 年之间观察到绝对死亡增加了 10%。在最初的 24 小时内，有三分之二的死亡仍然是由于出血造成的，尤其是在 3 小时内（71%）。在研究期间，晚期死亡比例也有所增加（2008 年至 2009 年占总死亡人数的 29%，2016 年至 2017 年占总死亡人数的 41%，P=0.12）.现在，晚期死亡在颅脑损伤（占晚期死亡的 52%）和多器官功能障碍（占晚期死亡的 45%） 的患者中几乎是均等的。
4 讨论这项研究描述了我们在超过一千例严重出血的创伤患者中的十年经验，这是由于创伤复苏和凝血病的新知识已经产生，并且新的治疗方法已经被实施。总体而言，与血液制品利用率急剧下降相关的病死率已大大降低。整合的临床和研究创伤团队在一个强大的质量改进框架内进行工作，从而实现了迭代的增加改进。尽管如此，仍有 28%的严重出血性创伤患者仍然死亡，并且我们展示了过去十年中病死率特点是如何变化的，这表明未来的研究方向可能在哪里。
似乎最大的改善是通过在特定患者组中尽早止血而实现的，这些患者在改善的血液成分治疗管理中发挥了临床作用。这似乎是先前在 3 至 24 小时内死亡的一组患者，在这些患者中，损伤控制复苏的原则，避免吸湿性凝血病和增加血液成分治疗的原则可能会改善凝血，更快地控制出血，改善生理储备从而改善生存
率。相反的，尽管人数较少，但在此期间仍需要大量输血患者的病死率仍然很高，并且保持不变。最近已经强调了需要进行损伤控制剖腹手术的患者的持续高病死率，并且我们先前已经表示，当前的血液成分方法可能不足以在大量出血后维持凝血。可能需要新的方法来了解和挽救这批大量出血的患者。
在过去十年中，伴有严重脑外伤的重大出血患者的病死率没有变化甚至下降。作为损伤控制复苏的一部分，允许性低血压一直被某些人视为有争议的，原因是担心对创伤性脑损伤结果的影响。在这一队列中，我们没有测量长期的神经系统结局。但是，我们确实看到出院患者的比例总体上有所增加，这表明优先考虑凝血的损伤控制复苏方案似乎并不会诱发或加剧该组患者的脑损伤。
在研究期间，早期死亡的比例（3 小时内）有所增加。这可能反映出创伤系统功能和院前护理的改善，导致一些原本会在住院后幸存的患者死亡。在我们的研究中，2012/2013 年引入院前红细胞输注似乎尤其与院内早期病死率有关。我们以前曾报道过，与进行院前输血相关的院前病死率总体水平大大降低，这可能超过早期死亡的上升。这些死亡中大多数仍然来自出血，表明这组患者仍有控制出血的机会。这些可能是用于出血控制和/或早期在患者临床路径中实现现有技术的新设备。
我们还发现，在 10 年期间，晚期死亡的比例在增加。创伤性脑损伤与一半晚期死亡有关，这仍然是一个重要的患者群体，
在这些患者中生存状况可能得到改善。多器官功能障碍综合征（MODS）是大多数剩余死亡的原因。当前，器官功能障碍的模式似乎正在发生变化，肺功能和肾功能障碍较少，但心血管功能障碍和免疫抑制更多。MODS 的免疫轨迹似乎在受伤后的几个小时就已决定，细胞和器官保护策略可能有机会改善结果。
这项纵向研究分析了所有激活了我们大出血流程并接受红细胞输注的患者，并且不同于其它研究，这些研究纳入了那些接受大量输血的患者（或相似结果）。这允许对相似患者队列进行逐年比较，提示输血方式已发生变化并降低了生存偏差的影响，是这项研究的一项显著优势。但也有一些不足，我们收到原始数据点的限制，一些早期输液管理的详细信息不可用（2008 年输液），而且我们无法获得控制出血时间的数据。我们仅检查了主要出血方案中包含的管理措施，因此在过去的 10 年中，未发现其他变化的影响，例如将止血带引入院前护理，或介入放射学的使用方面的任何变化。而且，我们没有评估院前结果，这在该项研究期间已发生了变化。最后，这是在具有特定患者和受伤人口统计特征的城市创伤系统中，具有独特的临床和研究环境的单中心经验。我们的发现可以推广到大多数国际上可比较的创伤系统，其中许多方面的发展现已纳入国家和国际准则。结果改善的总体幅度和各个因素的影响将取决于地理，患者人群，伤害特征和医疗保健资源的区域差异。
在损伤控制复苏的当代，创伤性凝血病研究的成果已作为新
的方法得以实施输血和复苏的实践。这导致生存和输血实践的显著改善。改善结局仍有多种机会，尤其是在早期出血控制，大量输血死亡和晚期器官功能障碍方面。
