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    贫困精神病患者住院医疗救助项目申请表

    时间:2020-08-26 10:52:14 来源:勤学考试网 本文已影响 勤学考试网手机站

    贫困精神病患者住院医疗救助项目申请表省市2011-2015年度

    姓名性别男□

    女□

    民族

    出生年月身份

    证号

    联系

    电话

    家庭地址邮政编码

    疾病诊断诊断机构名称

    监护人姓名与患者

    关系

    电话

    监护人家庭地址邮编

    家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民

    最低生活保障线□

    2.农村领取社会救济金□

    3.家庭经济困难□

    户口

    类别

    农业户口□

    非农业户口□

    享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险□2.享受城镇居民基本医疗保险□3.享受新型农村合作医疗保险□4.享受医疗救助□

    5.享受其他医疗保险□

    6.无医疗保险□

    个人或

    监护人

    申请申请人:

    年月日

    居(村)委会意见审核人:

    公章

    年月日

    乡镇(街道)残联意见审核人:

    公章

    年月日

    县(市、

    区)残联审批意见审核人:

    公章

    年月日

    注:1、本表由申请人填写,申请人为患者本人或其法定监护人。

    2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

    3、本表及有关证明复印件由县(市、区)残联存档。

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