医患谈话沟通制度|入院医患沟通谈话记录
时间：2020-07-03 07:54:39 来源：勤学考试网 本文已影响 人 
医患谈话沟通制度
为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，
防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗
安全，根据卫生部《医院管理评价指南》的要求并结合
我院实际情况，制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患
者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
（二）医患沟通的时机
1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就
疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取
患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关
键内容记录在门诊病历上，并让患方签字。
2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事
项进行沟通。
3、主管医师必须在患者入院后 72 小时内与患者及亲
属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟
通，并签署必要的《告知书》。
4、患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与
患者及时沟通 。
（1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾
病变化时。
（2）各种有创操作、输血、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。
（3）诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变
化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症
等情况时。
（4）贵重药品使用前。
（5）发生欠费及影响患者治疗时。
（6）术前和术中改变术式时。
（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。
（8）对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，
出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行
沟通。
6、沟通时细节要求
（1）《住院病人须知》 住院患者均应填写（入院
当即完成）。
（2）《危重病情告知书》《转院告知书》 对于病
情危重或者由于病情需要需要转院的患者，应及时签署。
（3）《授权委托书》 某些特殊病情或患者不能签
署诊疗知情文书时，要求授权委托患者家属或第三方时，
需要加填《授权委托书》。
（4）《有创诊疗操作知情同意书》 临床的有创诊
疗操作，其知情告知事项应征得患者或家属同意并签字。
（5）《手术知情同意书》 凡手术患者均应填写，
同意书中没有提到的专科情况，临床医师应根据病情补
充说明，所谈及的内容均应征得患者或家属同意并签字。
（6）《术中告知》 手术中需要扩大手术范围、改
变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，
在病程录中签字同意，方可进行。
（7）《输血治疗同意书》 凡输血患者均应填写，
并征得患者或家属同意签字。
（8）《放射治疗知情同意书》 凡放疗患者放疗前
均应填写，并征得患者或家属同意签字。
（9）《自费用药、医用耗材、诊查项目同意书》 新
农合、公费、医保及医保参照者，应用前均应填写，并
征得患者或者家属同意签字。
（10）《高值医用耗材、内置物植入知情同意书》 凡
使用单价 200 元以上医用材料或内置物植入时均应填写，
并事先征得患者或家属同意签字。
（11）《麻醉知情同意书》 由麻醉科医师在麻醉前
谈话告知，并征得患者或家属同意并签字。
（12）《病情知情告知书》《医患沟通记录表》 在
诊疗过程中出现病情进一步变化发展，甚至恶化，或诊
断需要修正，治疗方案需要明显调整，预后又需新的交
待，应及时告知患者或家属同意签字。
（三）医患沟通的内容
1、在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊
疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充
分考虑患者或家属的意见。
2、在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措
施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能
引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发
症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听
取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家
属的密切配合。
3、在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综
合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属
进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
4、出院时应告知带药及注意事项、复诊的具体时间、
联系电话等。
（四）医患沟通的方式
可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、
出院回访等多种方式进行医患沟通。
1、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，
应由不同级别的医护人员及时沟通。
2、在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属
情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上
级医师、科主任与其进行沟通。
3、对发现可能出现问题或纠纷的病人，责任医师应
立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针
对性地进行沟通。还应在交班时，作为重要内容进行交
班，使下一班医护人员做到心中有数，做好进一步沟通，
消除患方心中疑惑。
4、如已经发生纠纷的病人，应由科主任重点沟通。
5、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先
请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前，医师之
间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，统一认识
后由上一级医师或者科主任对家属进行解释，避免由于
沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。
7、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患
者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特
殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行
沟通。
（五）沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方
的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并
本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
1、一个技巧：多听病人或家属的倾述，对患者的病
情尽可能做出准确解释。
2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌
握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。
3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态
及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对
交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、
语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免
过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方立即
接受医生的意见和事实。
（六）医患沟通的记录
1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中
结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，
参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际
内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家
属、参加沟通的医护人员签名。
（七）沟通的具体制度
1、知情选择制度
（1）对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进
行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
（2）为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以
授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但
患者必须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意
接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患
者本人知悉与同意。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法
定代理人签字。
（4）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，
没有近亲属的，由其关系人签字。
（5）抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无
法及时签字情况下，可由医务科科长或总值班签字。
2、入院病情告知、签字制度
（1）病人自入院当天后的 72 小时内，经管医师必须
与患方进行一次病情、诊疗措施的告知谈话，必要时以
书面形式在病情告知书上记录并签字。
（2）记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体
格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、
进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本
人或家属应注意的事项等。
（3）3 天内手术的病人，可以以手术前谈话告知记录
代替入院的病情告知。
3、诊疗知情告知
入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化，甚至
恶化或诊断需修正治疗方案，及需要明显调整治疗方案，
预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。
4、手术知情告知
对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前
应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手
术方式和范围、术前准备及预防措施等，同时还应详细
介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其
直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，谈
话应在术前 12 小时前完成，使患者或家属有充足的时间
理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并
签署意见。
5、麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况
（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各
种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉
中或麻醉后可能出现的意外和并发症，取得患者或家属
的签字同意。
6、术后知情告知
指参加手术的医师在患者术后将患者情况告知患者或
家属。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术
中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回
病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意
观察的事项。必要时以书面形式让患者（家属）签名、
医师签名等。
7、特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知。
指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告
知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意
检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗
项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、
医师签名等。特殊检查、特殊治疗告知是指具有下列情
形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者可
能产生不良后果的危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术
前谈话。
（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
（5）大剂量或长疗程激素治疗告知。
（6）乙型肝炎抗病毒药物告知。
（7）放、化疗治疗告知。
（8）术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
8、输血治疗前谈话
输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输
血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血
传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，
在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且
丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按有关
规定，办理输血手续。
9、高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中高值耗材、贵重药品或特殊用药时，应在
使用前与患方沟通，征得患者同意并签字。享受新农合、
公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗
需要使用自费项目（包括自费用药品、自费材料、自费
检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属详细介绍
使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员
使用自费项目协议书上签字后，方可执行。门诊病人使
用自费项目，也必须先征得患方同意方能使用。
10、有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要
脏器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），
操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊
疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作过程中及可能出
现的意外。并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作
知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。
