无烟医院制度规章x

无烟医院的管理制度

为了让广大患者和医务人员有一个文明、 健康、和谐的医疗服务 环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，制 定本制度。

1、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作小组具体负 责本制度的实施。实行院、科两级管理，责任明确。

2、本院职工、患者及家属一律不得在院内诊疗区域、办公室、 公共场所等所有非吸烟区吸烟。

3、吸烟者只能在设有吸烟标志的固定场所（吸烟区）吸烟。

4、医务人员禁止穿工作服吸烟（无论是否上班时间） 。

5、医务人员不得接受来访者的敬烟，同时告知就诊者及家属不 要在医院内吸烟。

6、要求在办公室、会议室、工作场所有明显的禁止吸烟标志， 不得设有烟具及与烟草有关的物品。

7、院内无烟草广告，不接受烟草厂商的赞助和标有烟草广告标 志的物品。

8、全院控烟监督员，要求分工明确，责任到人，做到经常检查 巡视，及时劝阻和纠正违规行为。

9、在院内利用多种形式进行吸烟有害健康的宣传教育工作。

10、医务人员要掌握控烟的方法和技巧， 并能鼓励和帮助吸烟者 戒烟，使全院的吸烟率逐年下降。

11、把控烟工作长期纳入相关临床诊疗或防治工作中， 医务人员 能指导患者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品。

12、控烟工作列入科室质量管理评比内容。

　控烟办公室对全院各 科控烟情况要定期检查考核， 控烟不力的职工个人不得参加年度优秀 评比，控烟工作不好的科室不得参加先进科室评比。

13、严格执行奖惩制度。

14、参与控烟、劝阻他人吸烟，全院职工人人有责。

15、本制度由医院控烟工作小组办公室负责解释。

无烟医院的奖惩制度 为使我院创建“无烟医院”活动深入开展，给广大患者和医务 人员营造一个无烟、清新、健康的工作和就医环境，特制定本制度， 请全院职工严格遵照执行。

一、本院职工应自觉拒绝烟草，积极控烟。对自愿戒烟的职工， 由医院免费提供戒烟服务。对成功戒烟的员工，由科室提出申请，经 控烟办公室审核后， 医院给予全院表彰和一定金额的奖励， 并在院内 网站和院报上进行宣传。

二、本院职工应自觉遵守控烟相关规定， 进入医院后不得在院内 非吸烟区吸烟。如经发现，首次予以批评教育， 第二次给予严重警告， 以后每发现一次扣罚当事人 50 元，并在全院通报批评。

三、凡本院职工发现本科室或其它科室的员工在院内非吸烟区吸 烟并劝阻无效时，可向控烟办报告，对报告人予以一定金额的奖励， 奖励款由罚款中支出。

四、检查督导，进行无烟科室评比。

五、科室控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查； 控 烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查， 所有的检查 情况每月 1 次汇总到控烟办公室。控烟办公室对检查情况进行分析， 并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬， 该评比与科室年终 评优挂钩。

六、科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂， 或本科室员工违 反控烟规定，由该科主任负监管失察之责，对该科室公开批评，并要

求在规定时间内予以整改

住院病人安全管理制度

住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切 合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

一、 病人入院时，认真听取入院宣教内容。

二、 病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静， 请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

三、 请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要, 请与主管医生联系，履行手续。

四、 病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备 以及进行任何护理技术操作。

五、 护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须

经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。

六、 尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物 品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。

七、 请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。

八、 休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重 病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。

九、 看病要采用实名制。

十、需留陪护者严格按医嘱执行。

H^一、请爱护公物，自觉节约水电。

住院患者医疗安全管理措施

一．医务人员执行查对制度管理措施

在标本采集、 给药或输血前等给类诊疗活动前， 必须严格执行 查对制度，应至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、床号等 （禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。

实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者 （或家 属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操 作。

关键流程：急诊与病房、手术室；手术室与病房、产房与病房 之间流程中患者识别措施。

二、加强患者身份识别管理

1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同 时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。

2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使 用“腕带”标识。

3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通， 严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具 体措施： （1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕 带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与 手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术 室。

　（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即 手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护 理），手术后病情稳定使用三日， 结束后由病房负责护士核对后取下。

7、急诊、病房、产房、手术室患者识别，必须有患者身份识别的 如下具体措施： （ 1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保 搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室 护士交接，内容包括病人一般资料、病情、臵管情况、特殊情况等， 并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。

　（ 2）门诊急 诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全； 出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接， 内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血 情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单， 无误后方可离开。

　（ 3）病房与手术室转接病人： 病房护士认真查对， 做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓 名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与 手术室病人对接记录单。

　（ 4）手术室与病房转接病人：手术后，手 术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、 药品及物品的交接， 填写手 术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。

　（5）病房与 ICU 转 接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接， 内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况 等，填写病房病人与 ICU 对接记录单，无误后方可离开。

　（6）病房 与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子 宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与 产房病人对接记录单， 无误后方可离开。

　（ 7）产房与病房转接病人： 产房护士认真交接， 内容包括：分娩情况、会阴情况、 子宫收缩情况、 药品应用情况、新生儿情况等， 填写产房与病房病人对接记录单。

　（8） 导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护 士认真交接，内容包括：病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止 血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到 正确执行医嘱，确保住院患者安全 ：

正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下， 对医师下达的口 头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

接获口头或电话通知的患者 “危急值”或其他重要的检验结果 时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话， 进行复述确认无误后方可提供医师使用。

四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部 位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认 手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等） 均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范， 并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误 的手术。

五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范， 配臵有效、 便捷的手卫生设备和设施。

　为执行手部卫生提供必要的保 障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范， 手术后的废弃物处理要遵循医院感染控制的基本要求， 防止院内感染 发生。

3、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的 污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

4、接触病人黏膜、 破损皮肤或伤口前后， 接触病人血液、 体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无 菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务 人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

5、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房 和传染病病房等医院感染重点部门前后； 接触具有传染性的血液、 体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 双手直接为 传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后； 需 双手保持较长时间抗菌活性时。

6、医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、

治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然

后使用手消毒剂消毒双手。

　医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手 套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

7、手卫生应达到如下要求：

I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤ 5cfu∕cm2。丨类和

II 类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、 普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

III类区域医务人员的手卫生要求≤ 10cfu∕cm2 OO III类区域

包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁 净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

IV类区域医务人员的手卫生要求≤ 15cfu∕cm2。IV类区域包括 感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不 得检出致病微生物。

六、执行无菌技术操作的管理

1 、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等 工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线 灯照射消毒一次。

2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖， 口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、 无菌物品与非无菌物品应分别放臵， 无菌物品不可暴露在空气 中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在 经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也 不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放， 以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7 — 14 天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊） ，无菌空罐打开后 4 小时 更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使 用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

8、无菌物品存放柜保持清洁， 除治疗室进行空气消毒时可以打开 柜门，其他时间应保持关闭状态。

　一次性医疗用品放入无菌柜时必须 拆去中包装。

9、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配臵，并按要 求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。

10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内 使用。

七、医疗废弃物的管理措施

（一）医疗废弃物的分类

1、使用后的一次性输液管、注射器。

2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引 流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

3、传染病人或疑似病人的生活废物。

4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片产生的废弃物。

7、手术后的医疗废物。

8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。

9、放射性废物。

（二）医疗废物的收集和运送

1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专 人负责分类收集、运送。

2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物装入黄色废物袋内。

3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次 用后必须消毒和清洁，用 1000mg/1 有效的氯消毒液喷洒消毒，半小 时后清洗。

4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆 放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处臵。

（三）医疗废物的处臵

1、院感办负责医疗废弃物的处臵，业务指导和监督。

2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3、医疗废物由专人管理，并送指定处臵中心焚烧处理。

4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过 48 小时，禁止医疗 废物露天存放。

5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由指定 的回收公司处理。

6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度， 登记内容应包括数量、时间、种类、处臵方法，并由经手人签名。

8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导， 并要采取减少污染扩散的紧急措施。

（四）加强自身防护医疗废弃物收集、处臵的人员要加强防护， 工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。

（五）检查监督 总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处臵进行全程 监管，相关科室和病区要高度重视予以协作， 院感管科负责督促检查 和业务指导。

八、用药安全管理措施

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范 制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓 度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钾等）肌肉

松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放臵，有菌无 菌物品严格分类存放， 输液处臵用品备用物品、 皮肤消毒剂与空气消 毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时， 都有严格的二人核对、 签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须 知晓这些观察制度和程序， 并能执行。

　对于新药特殊药品要建立用药 前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服 务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制 静脉输液流速， 执行对输液病人最高滴数限定告知程序， 预防输液反 应。

（三）备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理 药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面 检查科内药品。

　检查频率： 护士每天对科室所有药品数量进行交接检 查，护士长不定期抽查并每月全面检查 1 次，总护士长每月督查并记 录。

2、建立《药品质量检查记录表》 ，检查者对检查情况如实记录。

　药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况， 对于存在问题及时反 馈给相应部门，做到层层把关。

（四）备用药的使用 药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换 不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

（五）备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放臵，通常将使 用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒 / 瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药 品名、剂量、单位、基数量及有效期） 。

3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放 臵，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单” 。做到班班交接、账物相符、确保 使用需要。白班→夜班进行循环交接。

（六）医护人员的输液安全

1 、临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训： 着 重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的 PH 值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物 配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。

　做到人人重视，人人参与管理。

2、 确保输液用具安全 ：输注药物前必须认真检查输液用具有 效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。

（七）药物的安全使用 静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配臵、查对、更换液体 等步骤均存在安全隐患， 必须确保每一个步骤安全， 才能保证输液的 安全。

1、医嘱查对：药物在使用前必须由 2 人以上核对医嘱，确认医 嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执

行单，由专人负责摆补液。

2 、溶液查对 ：摆补液者必须认真检查每一袋 / 瓶溶液的质量， 确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

3、准确张贴输液瓶签 ：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、 浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

4、配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓 度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

5、更换补液 ：更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混 浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换 后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、 混浊的现象出现， 如有应马上 更换输液管； 对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入， 中间应有 其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后， 应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶 / 袋时需注意茂菲 氏滴管及输液管是否已空， 防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发 生。

九、临床实验室危急值报告管理措施

1、 出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范” 规定的步骤处理。

2、加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实 验室危急值报告管理规范” 规定严格执行。

　临床实验室加强服务临床 的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。

3、检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员 为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。

4、加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、 护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。

十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老 年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警 示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房， 上岗护士配比为 1；0.4 。如果人力配备不足，管理者应及时进行人 力危机值报告制度。

4、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略 的意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的 教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指 导高危患者改变体位时动作要缓慢。

5、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设臵，知道如何 得到援助。通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病 房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

8、将常用物品臵放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应 倒空并臵于适当位臵。

9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、 65 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡 上挂防跌倒、坠床标志。将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相 关指导。

10、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。

11、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注 意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告 诉患者体位不宜突然改变， 以免引起体位性低血压， 造成一过性脑供 血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

13、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯 告诉医护人员，给予必要的处理措施。

14、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护 士帮助。

15、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床 档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束， 但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

16、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知 医生迅速查看全身状况和局部受伤情况， 初步判断有无危及生命的症 状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

17、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，

并及时上报护士长

18、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情 变化，及时向医生汇报。

十一、防范与减少患者压疮发生的管理措施

（一）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处， 尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节 的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、 男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（二）高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养 不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或 水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如 制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

（三）危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识 状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱； ⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

（四）压疮伤口评估

评估内容：

1、 伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长， 左到右为宽。

2、 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮 肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳 能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、 组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、 伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味 有：无味、臭味。

6 、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑 色。

（五）成立压疮管理小组

1 、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节 假日除外）内进行评估，评估内容包括：

（ 1 ）对带入压疮患者， 评估患者的皮损程度与预报记录的符合程 度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；

（ 2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；

（ 3 ）评估压疮预防、处理措施的记录情况；

（ 4 ）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者 1-2 次。随访时应做到：

（ 1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》 。

（ 2）评估预防措施实施情况。

（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍 需追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年） 。

（六）科护士长每周追访被预报为压疮高危患者 1-2 次。追访时 应做到：

1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、 压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登 记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填 写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知 院压疮管理小组。

十二、主动邀请住院患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、 介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确 认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患 者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗 的重要性。