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发布时间:2012-08-12 来源: 抗菌药物专项整治方案

徽州区人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 徽州区人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 一、 指导思想 以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机,按照“突出重点...

良庄矿业医院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 为进一步巩固前两年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成 果,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量 和医疗安全,根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临 床应用专项整治活动的通知》 (卫办医政发〔2013〕37 号) 、省卫 生厅《2013 山东省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要 求,结合我院实际,制定本实施方案。

一、活动目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动,巩固前两年抗菌 药物临床应用专项整治活动成果,进一步加强抗菌药物临床应用 管理,优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用 水平,有效遏制细菌耐药;针对抗菌药物临床应用中存在的突出 问题,采取标本兼治的措施加以解决;完善抗菌药物临床应用管 理有效措施和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力和 管理水平持续提高。

二、组织管理 医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组,由院长 担任组长,分管院长任副组长,成员由相关职能部门负责人组成, 以医院药事管理及药物治疗学委员会为专家组,负责落实国家和 省、市制定的各项工作措施,实现抗菌药物临床合理应用各项指 标,建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。

三、重点内容:

1、明确抗菌药物临床应用管理责任制。 第 1 页 共 1 页 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人,将抗菌药物临床 应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明 确抗菌药物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物 临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制,建立、健全抗菌 药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状, 根据各临床科室不同专业特点,按照国家有关规范、指南,科学 设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点, 制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合 理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要 指标。

2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医院对 2012 年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统 计:抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额,使用量和 使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种, 住院患者抗菌药物使 用率、使用强度、I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率, 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度,门诊抗菌药物处方比例、 急诊抗菌药物处方比例。调查结果在院内通报。

3、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

医院设置感染性疾病科,依托医院药事管理及药物治疗学委 员会和抗菌药物管理小组,为医师提供抗菌药物临床应用相关专 业培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,参与抗菌 药物临床应用管理工作,不断提高相关人员专业技术水平。

4、严格落实抗菌药物分级管理制度。

明确本院抗菌药物分级管理目录,对不同管理级别的抗菌药 第 2 页 共 2 页 物处方权进行严格限定, 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限; 采取有效措施,保证分级管理制度的落实,杜绝医师违规越级处 方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》 、 《抗菌药物临床 应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知》 (卫办医政发〔2009〕38 号) ,制定特殊使用级抗 菌药物临床应用管理流程,并严格执行。特殊使用级抗菌药物不 得在门诊使用。

5、建立抗菌药物遴选和定期评估制度,加强抗菌药物购用管 理。

(1)医院对抗菌药物供应目录进行动态管理,清退存在安全 隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物 品种或品规。

清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月 内不得重新进入抗菌药物供应目录。

(2)严格控制抗菌药物购用品种、品规数量,保障抗菌药物 购用品种、品规结构合理,抗菌药物品种原则上不超过 35 种。同 一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种,具有相似或者相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超 过 2 个品规;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口 服剂型不超过 5 个品规,注射剂型不超过 8 个品规;碳青霉烯类 抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂 型和注射剂型各不超过 4 个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。

(3)因特殊治疗需要,需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药 物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请, 说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使 第 3 页 共 3 页 用理由,经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作 小组审核同意后,由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗 菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果 超过 5 例次,要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后 的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

(4)医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定,每半 年将抗菌药物临时采购情况向市卫生局备案。

6、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

(1)医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者 抗菌药物处方比例不超过 20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超 过 40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。

(2)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分 钟至 2 小时(剖宫产手术除外) ,抗菌药物品种选择和使用疗程合 理。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%,原则 上不联合预防使用抗菌药物。其中,腹股沟疝修补术(包括补片 修补术) 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈 动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手 术患者原则上不预防使用抗菌药物; I 类切口手术患者预防使用抗 菌药物时间原则上不超过 24 小时。

7、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医院定期开展抗菌药物临床应用监测,利用信息化手段加强 抗菌药物临床应用监测;分析本机构及临床各专业科室抗菌药物 使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行 分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频 繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等 第 4 页 共 4 页 情况,及时调查并采取有效干预措施。

8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

医院要采取综合措施,努力提高微生物标本质量,提高血液 及其他无菌部位标本送检比例,保障检测结果的准确性。根据临 床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受抗菌药物治疗的 住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 30%;接 受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检 验样本送检率不低于 50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院 患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。开展细菌耐药监 测工作,定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对 不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;医院按照要求向全国抗 菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向 全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

9、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管 理。

医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范 化管理培训、考核工作,医师经培训并考核合格后,授予相应级 别的抗菌药物处方权;药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物 调剂资格。

10、落实抗菌药物处方点评制度。

(1)医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗 菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段,每个月 组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行 点评, 每名医师不少于 50 份处方、 医嘱, 重点抽查感染科、 外科、 呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入诊疗病 第 5 页 共 5 页 例。

(2)医院根据点评结果,对合理使用抗菌药物前 10 名的医 师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师,在全院 范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依 据医院对点评中发现的问题,要进行跟踪管理和干预,实现持续 改进。

(3) 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师 提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限 制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物 处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严 重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且 无正当理由的,医院将取消其药物调剂资格。医师处方权和药师 药物调剂资格取消后,在 6 个月内不得恢复。

11、积极参与省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网数据 收集工作。

加强细菌耐药的监测和上报,努力提高监测的质量和效率, 保障数据收集的准确性和及时性,加大公布、反馈和干预力度。

12、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。

医院要加大信息化建设力度,积极运用信息化手段促进抗菌 药物临床合理应用,包括利用电子处方(医嘱)系统实现医师抗 菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药 物使用的品种、时机和疗程等,实现抗菌药物临床应用全过程控 制; 探索开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、 评估和预警。

13、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 第 6 页 共 6 页 医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行 汇总,并向市卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情 况,每年报告一次;对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应 用情况,半年报告一次。对临床科室抗菌药物使用量、使用率和 使用强度进行排序,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的 科室,进行诫勉谈话,并将有关结果在一定范围内予以通报。

14、完善抗菌药物管理奖惩制度,严肃查处抗菌药物不合理 使用情况。

医院按照《中华人民共和国药品管理法》 、 《中华人民共和国 执业医师法》和《医院管理条例》等法律法规,将抗菌药物临床 应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、 收入分配、绩效考核等工作的重要内容,加大对于抗菌药物不合 理使用责任人的处理和惩罚力度,加大对合理使用抗菌药物行为 的奖励力度,引导医务人员摒弃不合理用药行为,逐步树立良好 的执业风气和合理用药氛围。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,医院应当视 情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、 降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪 的,依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题 的科室,医院应当视情形给予警告、限期整改;问题严重的,撤 销科室主任行政职务。

15、加大总结宣传力度,营造抗菌药物合理使用氛围 总结抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效,充分 利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式,加大对群众合 理使用抗菌药物知识的宣教力度,提高群众合理用药意识,营造 第 7 页 共 7 页 良好的抗菌药物临床合理使用氛围。

四、工作要求 1、提高认识,加强领导,明确责任。

2、突出重点,强化措施,务求实效。

3、认真总结,巩固成果,持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理,提高合理用药水平,保障医疗 安全是一项长期的工作任务, 需要不断完善管理制度和工作机制, 改进工作方法。研究建立长效工作机制的关键一年。医院在 3 年 专项整治活动的基础上,认真总结工作中的经验和不足,逐步建 立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作 机制,采取有效措施,巩固活动成果,坚决避免出现“反弹”现象。

将活动重点转移到落实《抗菌药物临床应用管理办法》 ,将抗菌药 物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管 理轨道, 促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。 良庄矿业医院 2013 年 8 月 第 8 页 共 8 页

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