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icu病房护理管理,ICU护理管理制度,icu护理质量管理制度,icu护理工作制度职责

发布时间:2012-04-25 来源: icu病房护理管理制度

护理质量控制 特色管理 4 一、科室特点-科室现状 重症医学科(ICU)成立 于1993年,目... 重病护理质量 护理安全-不良事件(无惩罚上报制度的建立) 压疮管理 感染控制 17 提高...

第一章 一、护士执业准入制度 CCU 人力资源管理制度 护士执业准入管理 第一节 1、凡是有国家承认的中专以上护理(或助产)专业学历,通过全国护理专业初级(士)资 格考试成绩合格, 在我院从事护理专业技术工作者, 可向批准该机构执业的卫生行政主管部 门或执业所在地县级以上卫生行政主管部门申领《护士执业证书》及进行护士执业注册。

2、护士考试与注册的条件和程序依照《中华人民共和国护士管理条例》国家和省卫生行政 主管部门的政策执行。

3、注册护士必须经过岗前培训,考核合格后方可从事护理专业技术工作,包括基础护理工 作和专科护理工作。 二、护士执业二级准入 (一)CCU 夜班护士准入制度 1、经过 CCU 夜班护士准入培训的注册护士。

2、在上级护士指导下,能独立完成各项护理工作,参加夜班不少于 10 次。

3、由 CCU 护理小组确定 CCU 夜班护士准入条件,并组织培训、考核。

4、符合条件者填写夜班护士准入申请表交护理部,由护理部组织考核,经批准后,方可独 立从事夜班护士工作,并享受夜班护士的有关待遇。

5、具有夜班岗位需要的专业技术,独立完成急危重症抢救配合工作的能力,具有病情观察 与应急处理能力,具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

5、具有良好的慎独精神。

6、遵照执行卫生行政部门规定的其他条件。 (二)CCU 专业护士准入制度 1、接受 3-6 个月 CCU 专业培训,经综合考评合格的注册护士。

2、掌握重症监护的专业技术:熟练掌握心肺脑复苏技术、输液泵的临床应用和护理,介入 术前、后的护理,IABP 护理,给氧治疗,气道管理和呼吸机监护技术,CVP、有创动脉血 压监测,心电监护和除颤技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术,营养支持技术,危重患者 抢救配合技术等。

3、具备重症监护能力:熟悉循环系统病重患者的护理、重症监护室的医院感染预防与控制、 重症患者的疼痛管理、心理护理等。熟悉本专科相应的医学基础理论知识(如心电图知识) 、 病理生理学知识以及一定的实践经验;具有一定的病情综合分析能力。

4、掌握常见急危重患者的抢救与护理、休克患者的观察与护理等。

5、在护理部领导下,由重症监护小组制定 CCU 专业护士的培训方案,确定准入条件,并 组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力的考核。成绩合格者,经医院专科护理管理小 组审核准入后,方可独立从事 CCU 护士工作,并享受 CCU 专业护士有关待遇。

6、遵照执行卫生行政部门规定的其他条件。 (三)CCU 专科护士准入制度 1、具备护师以上专业技术职称、护理专业专科以上学历,在 CCU 从事护理工作 5 年以上 的注册护士。

2、接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训,考核合格,并具有省级卫生行政主 管部门认可的专科护士资格证书。 1 3、精通重症医学的基本理论、重症监护理论和专业技能,掌握学科知识,掌握重症病人的 救治原则与抢救技能,在突发事件及急症病人救治中发挥重要作用。

4、有丰富的临床护理工作经验,能循证解决 CCU 专科复杂、疑难护理问题,有指导专业 护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

5、有组织、指导临床、教学、科研的能力,是本专科学术带头人。

6、及时跟踪并掌握国内外 C CU 专科新理论、新技术,每年接受相应专业领域的继续教育。 第二节 护理人力资源合理配置及使用 一、 C CU 护士排班原则及方法 1、以患者为中心原则。以连续、层级、均衡、责任为原则。

(1)连续。护士尽可能在一个时间段内完成全日工作量,减少频繁交接班,保持护理 工作的连续性。

(2)层级。同一班次有不同层级的护士,各班次都有不同层级的护士,以保障不同班 次之间护士人力和能力,以团队的综合实力满足患者不同层次的需要。

均衡。各班次,特别是日班的护士人力、技术力量要均衡,提高各班次服务和应急处理 能力。

(3)责任。连续性排班要与整体护理责任制结合。

2、 弹性排班原则。在护士每日工作时间连续不间断、护理工作 24h 不间断的前提下,按照 临床时机护理工作需要,要合理安排并增加高峰时段的护士人力,合理安排人力衔接, 保证患者能得到及时、正确的质量和护理。

3、 人性化原则。尽量满足个体需要,提高护士接受度。在保证护理工作质量的前提下尽量 满足护理人员的要求。满足每周工作时数,避免超负荷工作,保证护士由足够的休息时 间。

4、 合理搭配原则。充分发挥领班护士的作用,根据患者人数、病情及护士的工作能力合理 搭配。一般情况下,资历高、经验丰富的护士分管危重患者;夜班患者多、病情重的情 况下,随时呼叫二值人员。二值人员应在 10 分钟内到位。 二、紧急状态下护士人力调配制度 为应对突发事件,特制定紧急状态下护士人力调配制度 1、全体护理人员要在护理部的统一领导下、科主任和护士长的具体指挥下听从分配,密切 配合、协调一致。

2、护理人员 24h 开机,保持联系通畅,做到随叫随到。任何时候护理组长或护士长在召集 后 10 分钟内到场。

3、出现意外事件时,先报告上级医师或护理组长到场,上级人员处理困难时,报告科主任 或护士长到场。若事态严重,同时报告医务科、护理部,必要时报告分管院长。

4、协调好相关科室及人员,必要时召集到 CCU 参与抢救。 三、CCU 护士紧急替代制度 1、 科内备好护理人员联络网,每名护士休息期间保持通讯通畅,做好随时备班准备。

2 、科内护理人员因疾病等原因须休假时,应提前与护士长联系,以便进行班次的调整。

3、如护士值班期间突然生病须休假,由领班呼叫科室二值护士回来代替。

4、 如遇重大抢救,护理人员需求超出科内人员安排范围,应立即上报科部、护理部并请求 人员支援。领班应立即合理安排外来支援护士的工作。 2 5、 凡遇节假日,必须有护理组长二值、护士长三值,并有紧急人员替代预案。 四、CCU 护理人员休假制度 1、一切休假按医院规定执行。

2、五一、国庆、春节期间人力资源紧张,原则上不安排补休、工休、探亲、婚假,确需休 假需提前申请经科室讨论同意。

3、科室不预支休假,休假前 1 周向护士长请示,安排后方可休假。

4、一般情况下不接受临时请假,特殊情况如急事、身体不舒适可临时请假,病事假不可事 后用休假顶替,自行请相同资质的护士替班并经护长同意者例外。

5、电话请假按旷工处理。

4、护士外出期间生病不能及时回来上班的,需电话向护长请假,并需开具当地医院的诊断 证明,诊疗费发票及费用明细清单,凭上述票据到保健科、护理部补回病假单,否则按旷工 处理。

5、如要续假,要在周五上午排班前主动请示护长,并递交请假单。

6、迟到 1 小时不用上班,按旷工处理。 五、CCU 业务学习、查房制度 1、 科室内安排的每次业务学习,要求全体医务人员积极参加,不得请假。有特殊情况可临 时请假,事后主动找主讲人学习,转抄笔记。

2、 科内成员按照科内学习计划轮流讲课,不得推诿;讲课人提前备课,制作幻灯,正规讲 课,课后护士长给予讲课评价。

3、 按月安排护理查房主持人,积极准备资料,开展护理查房,指导工作;危重病护理查房 每月 1-2 次,鼓励大家积极参加,主动学习疑难、危重病知识。

4、 进修生、实习生每周讲课 1 次,主讲人提前认真准备,护士长或教学组长参与,考核带 教效果。

5、 新设备、新技术应用、新制度新规范讲课,要求人人参加,人人掌握。

6、 每月学习后进行考核,检验学习效果,不合格者补考。 第三节 各级人员岗位职责的和任职资格 一、护士长的岗位职责的和任职资格 1、在护理部主任、科护士长领导和科主任的业务指导下,负责本科室护理行政和业务工作。

根据护理部及科内工作计划,结合本科室具体情况,制定本科室的工作计划,并组织实施、 检查与总结。

2、建立并落实医疗和护理工作核心制度,确保医疗护理工作有序、高效运行;建立并严格 执行探视制度,维持正常医疗秩序;建立应急预案,有效应对突发事件。

3、严格遵守CCU护士准入制度,能按照能级对应、均衡连续、责任对等的排班原则,建立科 学、合理的护士排班和值班制度,按照床护比、护理工作量和护士业务能力等合理配置每班 护士,发挥护理组长和领班的作用,以安全和质量保障为标准,及时有效调配人力。

4、实施经济核算好管理,制定相应开源节流措施,控制科室运行成本,合理收取患者医疗 服务费用;做好临床科室药品、财产、器械、被服等的管理,协助药剂科、设备科等职能科 3 室进行清点及维护;监控患者费用,减轻患者负担。

5、建立临床科室质量与安全管理制度和管理小组,督促护理人员认真执行各项规章制度、 质量标准和技术操作规程,确保护理质量,减轻患者负担。

6、完善危重患者的护理质量管理,落实三级护理查房,检查危重症患者的护理效果并作具 体指导,及时发现患者潜在的护理风险,解决患者疑难护理问题,实时评价护理措施实施效 果。对复杂的监护技术或新开展的护理业务应亲自指导并参加实践。

7、建立专业护士核心能力训练制度,使每个护士都有机会获得针对性的培训,把护士层级 职责、核心工作制度、专科护理质量内涵与临床教育相结合,特别注重态度、信念、人格、 性格等因素对护士行为和能力的影响。

8、加强护理人员的业务训练,提高CCU护理人员的专科护理理论知识、技术水平以及对紧急 事件反应能力,并每年进行至少一次综合考评。负责实施CCU护理专业学生及进修生的临床 带教工作。每年申请护理人员的教育与培训计划,争取经费合理投入。

9、积极组织开展新业务、新技术和护理科研,及时总结经验,撰写论文。以进修、学术研 讨与交流活动等方式为护士提供更多的专业发展平台,营造学术氛围。

10、建立护患(家属)主动沟通制度,及时妥善地处理投诉,化解护患医患矛盾,及时满足 患者需要。

11、CCU护士长任职要求 11.1 具有主管护师以上技术职称,护理专业大专以上学历,连续从事CCU临床护理工作5年 以上,接受过3-6个月的CCU专业培训,并通过考试认症;有一定教学、科研和管理能力;有 组织指导CCU护理人员业务学习与技能培训的能力。

11.2 每年接受地市以上卫生行政主管部门指定或认可的机构进行相应管理学课程训练。

11.3 掌握护理基础理论、相关医学基础知识、多专科护理知识和急危重症抢救与护理、熟 练掌握各种急危重症救治原则和抢救技能。休克患者的观察及护理、器官移植术后监护、危 重患者营养支持;熟悉常用的临床检验及特殊检查的方法、临床意义;具有良好的病情分析 能力。

11.4 心肺脑复苏理论和技能达高级水平,熟练掌握危重患者各项监测技术和患者管理,如 血流动力学监测、 人工气道的应用及管理、 常用急救与监护仪器的使用和管理; 包括除颤仪、 呼吸机、多参数监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等;熟练掌握CCU常用药物 的药理作用、不良反应、护理观察重点等。

11.5 了解与CCU护理工作有关的国内外护理技术发展状况,紧跟急危重症医疗学科发展前 沿,明确本专科护理发展方向和内涵;有丰富的CCU临床护理工作经验,具有良好的病情分 析能力,能解决CCU护理工作中的疑难问题,能有效应对突发事件。 二、CCU护理组长的岗位职责的和任职资格 1、有权行使高级责任护士的职责。

2、在护士长的领导下,负责所在护理小组的日常工作,护士长不在时,由当班组长行使行 政管理职能,处理、协调相关事宜。

3、根据工作需要,可承担日夜班工作任务。

4、在护士长的统筹安排下,必要时可负责安排本小组护士的排班,分管床位数及其他工作 任务。

5、承担高技术、高风险工作并直接服务危重患者。承担本科复杂疑难专科患者的专责护理 和个案管理。承担IABP等患者的个案管理。

6、参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论,掌握本组患者病情,及时与主 管医师沟通,了解病情和治疗方案,制订护理计划或下达护嘱,使护理有连续过程。 4 7、能前瞻性预见病情变化及转归,指导责任护士采取有效的防范措施。参加并指导危重患 者的救护工作,确保护理安全和质量。

8、落实患者评估。重点评估危重、新入患者,新开展手术、大手术、IABP治疗患者以及有 特殊需求、特殊治疗的高危或重点护理问题,促进护理质量持续提高。

9、落实并督促落实基础护理和专科护理措施。病情复杂、生命体征波动大,特别危重的患 者由组长评估、确定护理措施并指导和参与实施。通过业务查房,核查本组患者护理问题、 护理措施和护理效果。

10、落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用,按工作标准对本小组护理工作 进行检查,对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控。对急危患者、特殊检查治疗 和用药患者和死亡病例及可能存在纠纷患者的护理记录进行质量监控。

检查修改下级护士的 记录,协助护士长做好科室持续质量改进,修改完善护理工作流程。

11、跟进医嘱、护嘱、护理计划的落实情况。督促本组护士严格执行各项规章制度和技术操 作规程。

12、与各团队进行沟通和协调,保持团队积极性。

13、组织或主持护理业务查房、护理教学查房、危重患者护理会诊和护理个案讨论。

14、CCU护理组长任职资格 14.1 具备护师资格或CCU工作满5年的大专以上学历护士。

14.2 熟练掌握CCU各项监测护理技术,能准确迅速对危重患者做出护理评估和提出护理措 施,能对工作流程提出改进措施。

14.3 熟练掌握病房管理和质量管理相关内容、方法。

14.4 具备良好的医德和沟通、管理、协调、教学能力,护士长不在时,能替代护士长处理 日常事务。 三、CCU领班的岗位职责的和任职资格 1、有权行驶高级责任护士职责。

2、在护士长、组长的指导下进行工作。

3、提前15分钟上班,清点治疗室物品器械、抢救物品、精二毒麻药,发现帐数不符,及时 追查补回,检查消防排除消防隐患。

4、准时接班,保证分管患者的护理质量。经常巡查全区治疗护理的落实情况,指导重要护 理活动的实施,确保护理安全。检查医嘱处理、收费、欠费情况。

5、督促组员做好病房管理,做好本班的消毒隔离和职业防护工作,预防医院感染的发生。

6、安排当班护士轮流吃饭,保证患者安全。

7、根据下班护士的业务能力和患者情况,合理安排护士分管病人。

8、查漏补缺。下班前督促清理医疗垃圾,整理办公区、治疗车等,检查治疗、护理、饮食、 口服药执行和标本交接情况,如实评价本班组护士的工作。

9、及时与护士长、组长沟通病区管理存在问题、护理疑难问题、仪器的使用情况,以便及 时改进。

10、统计及填写各项工作日志。N班领班晨交班负责病区24小时内的安全交班。

11、负责对外呼叫二值、总值,请求支援,安排替代护士和支援护士的工作内容。

11、 CCU领班护士任职资格 11.1 中专毕业CCU工作满4年, 护理大专或本科毕业CCU工作满2年, 经科室培训考核合格者。

11.2 具备良好的医德和沟通、协调、教学能力。

11.3 熟练掌握CCU各项监测、护理技术,掌握病房管理、质量管理相关知识。 5 四、责任护士的岗位职责的和任职资格 1、在科主任、护士长及主管护师或组长的指导下进行护理工作。

2、自觉遵守院、科各项规章制度及各项技术操作规程,严防差错事故的发生。

3、参加管床医生的查房,及时了解患者的治疗、护理重点,全面了解患者病情,能运用护 理程序护理危重患者,执行医嘱及时、准确、无误,掌握为患者实施的各种监护方法,护理 记录体现专科特点。

4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救设备、药品的准备和保管工作。

5、协助医生进行各种诊疗工作,正确采集各种检验标本。

6、做好基础护理,指导护生和护理员工作,工作中不断总结经验,积极想办法解决工作中 的疑难问题。

7、注意听取患者或家属意见,了解患者需求,改进护理工作。做好新入院或转入患者及家 属的入科介绍,办理入院、转入、转科、出院手续及登记工作。

8、在护士长。小组长的领导下,做好病房管理及消毒隔离工作,爱护医院及科室的仪器物 资等。

9、CCU责任护士的任职资格 9.1 接受 3-6 个月 CCU 专业培训,经综合考评合格的注册护士。

9.2 掌握重症监护的专业技术 9.3 具备重症监护能力及一定的病情综合分析能力。

9.4掌握常见急危重患者的抢救与护理、休克患者的观察与护理等。 五、教学组长的岗位职责的和任职资格 1、 协助护士长做好病房管理工作,负责科室临床护理、教学工作的管理和实施。护士长不 在时,能主动承担科室病房管理工作。

2、 负责制订和实施本科室内各类学生的实习计划, 教学流程, 组织并参与具体的教学活动, 如:操作示范、小讲课、教学查房、学生的床边教学工作、病历讨论、出科理论操作考 试、总结评价等。

3、 针对不同的学生,安排有带教资格的护士带教,检查教学计划落实情况,及时给予评价 和反馈,不断总结教学经验,提高教学水平。

4、 关心学生的心理及专业发展,帮助他们尽快适应 CCU 环境,及时发现实习中的问题并 给予反馈。

5、 负责病房带教护士的培训,与护士长一起定期对带教护士进行考核。

6、CCU护理教学组长任职资格 6.1 CCU工作满5年,护理大专以上学历,经过上级医院CCU进修的护士方可担任。

6.2 热爱护理专业,喜欢教学工作,具备良好的医德,有较强的口头及书面表达能力。

6.3 熟练掌握CCU各项监护及护理技术,有较好的教学及管理经验。 六、设备物资管理员职责 1、负责库存设备的分类保管,存放整齐有序,建立设备帐、卡、物相统一,做到设备的规 范化管理。

2、严格做好设备及器械的验收工作,查验物品的品牌、外观、生产厂家、生产批号、生产 日期、规格型号、数量、价格、说明书等相关资料,对不符合质量要求的设备及器械有权拒 收。

3、 填写使用和维修记录,并进行检查、审核和汇总,负责上报物流中心 。

4、了解仪器性能,进行一般的保养、维护和校正。 6 5、指导使用人员正确使用仪器,有权制止违反操作规程的行为。

6、保持库房的整洁、通风、安全,确保库房设备的完好备用状态。

7、定期对库房设备进行清点,随时了解库房配件的库存量、有效期和失效期,每月进行库 存物品的盘库,防止库存物品供应中断或积压。

8、根据科室的申购计划,及时通知设备科。

9、负责完成领导交给的其它工作。

10、仪器设备管理员发生变动时,必须对仪器性能、运转情况等加以说明,并对附件、消耗 品、使用维修记录和有关技术资料等进行妥善的移交。 第四节 实习进修轮科护士管理制度 一 、CCU 进修护士管理制度 1、进修护士要遵守院、科室各项规章制度,服从科室工作安排。科室为进修护士提供便利 的工作学习环境。

2、严格遵守劳动纪律,进修期间若临时有事请假,要根据院内相关部门批准。

3、根据进修护士培训计划要求,实行专人带教,进修护士不允许单独值班看护患者或请假 等,进修护士值班期间工作质量由当班领班负责。

4、进修期间,按时参加晨会交接班、科室或院内组织的护理查房、业务学习或专题讲座等, 留有进修培训手册。

5、若因不遵守规章制度或操作规程,经批评教育仍不改者,或因工作严重不负责任出现纠 纷或缺陷者,由科室提出意见报护理部或教学办批准可终止进修,退回原单位。

6、进修结束前一周,科室带教老师对进修护士进修专业技术考核,由进修生本人完成进修 总结表,科室签署盖章。

7、护士长、带教老师与进修护士定期谈话,探讨进修护士培训经验教训。 二、CCU 新入科护士培训及考核制度 1、新护士入科后要遵守科室各种规章制度,尽快熟悉工作环境,积极主动参加科内组织的 各项学习活动。

2、科室制订详细的新毕业护士培训计划,并按计划进行培训。新护士由专人带教,带教老 师要因人施教,教导方法灵活。

3、新护士要有学习笔记,每月交教学组长检查。

4、根据培训计划要求,分阶段对新护士进行理论和操作考核,常规 3 个月、半年、一年进 行一次,尤其是前 3 个月,培训工作要细化,有布置、有落实、有检查、有总结,为新护士 工作奠定良好的基础。考核合格后方可进入下一步培训计划。

5、对新入科护士工作,护士长、组长、领班护士、带教老师层层把关。

6、护士长定期与新毕业护士谈话,了解需求,并提出合理化建议,多采取激励机制,使新 入科护士不断进步。 三、CCU 轮科护士配训及考核制度 1、轮科护士要遵守科室各种规章制度,尽快熟悉工作环境,积极主动参加科内组织的各项 学习活动。

2、科室制订详细的轮科护士培训计划,并按计划进行培训。由专人带教,带教老师要因人 施教,教导方法灵活。 7 3、轮科护士要有学习笔记,每月交教学组长检查。

4、根据培训计划要求,分阶段对轮科护士进行理论和操作培训,培训工作要细分,有布置、 有落实、有检查、有总结。

5、对轮科护士工作,护士长、组长、领班护士、带教老师层层把关。

6、护士长定期与轮科护士谈话,了解需求,并提出合理化建议,多采取激励机制,使轮科 护士不断进步。 四、CCU 实习生管理制度 1、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境,要求护生遵守科室各项规章制度,积极参加 科内组织的业务学习,护理查房等。

了解 CCU 实习计划要求,留有实习笔记。

3、安排专人带教,在带教老师的协助和指导下,尽量多给实习生提供操作机会,带教老师 所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成。

4、遇有较少见病种或某些重大抢救时,护士长或带教老师要随即组织护生进行专题学习。

5、护生出科前进行理论和操作考试,及时完成实习鉴定,进行教学信息反馈,不断改进教 学工作。 第二章 CCU 护理工作制度 第一节 护理管理工作制度 一、CCU 护士分层级管理制度 根据护理人员不同的层级,设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同 层级护理岗位。给予不同的工作权限和待遇(岗位津贴等) ,履行不同的岗位职责和工作任 务,满足不同患者、不同疾病及病情的需要,确保护理质量。在层级管理体制中,护理人员 结构形成梯队,专业分布合理,不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理患者,通过优 化组合、优势互补,充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、 质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要,满足 等级护理、基础护理和专科护理需要,确保临床护理质量。

具体要求是:

1) 设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位,结构形成梯队,专业分析合理。各班 次均有领班护士。

2) 个根据护士岗位和技能的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。

3) 同一个班内护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充,各护士的工作内容经过重组, 各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以个人护理的需要而 不是任务分工来界定,能满足基础护理、专科护理,以及等级护理和因病因人因需施护 的需要。

4) 不同层级护士的待遇(岗位津贴)能考虑岗位的能力风险责任工作量。

5) 高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评估、 护嘱、专科护理、健康教育等。

6) 通过护理工作核心制度确保临床护士分层形成良性运行的长效机制。

7) 层级管理与护士培训、查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。 8 二、CCU 护理文书管理制度 1. 护士应掌握首次护理记录单、CCU 监护单,手术护理记录单,护理知情同意书、压疮护 理单等各类护理文书的适应范围、书写内容和方法。

2. 新入科护士记录单独签名除符合上级部门要求外,还必须经 CCU 护理文书专项培训并 经护长考核评价通过方可独立签字。

3. 注意防止偷窃、抢夺病历资料,做好病历的清点、交接、登记、签名工作。

4. 护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书必须按照《医疗机构病历管理规 定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保存。

5. 提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单, 不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交班志等。

6. 医嘱执行单要妥善保管,严格执行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为 1 年,按照时间顺序放置,以利于查询。修改护理文书时必须经过医院护理部护理质量管 理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用。

7. 临床护理文书质量的分级管理。

1) 责任护士的职责是掌握患者病情,运用医学护理知识和技能,正确采取护理措施,对时 机护理过程予以准确及时的记录。护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进 行评估判断,分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其它, 特别要从临床护理的实际效果或临床质量的视角来分析和评估护理记录。要不断根据护 理文书出现的问题,审视护士对调整本专科核心制度的理解,调整工作流程,对工作指 引修改、补充及完整。

2) 临床护理文书由责任护士实时记录,独立完成,直接反映患者的病情转归和治疗护理过 程。 三、CCU 护理会议制度 1、一般护士会议:每月至少 2 次以上。主要传达护长会议内容、工作任务。在班护士参加, 其他护士阅后补签名。

2、全体护士会议每 1—2 月一次,主要内容为护理工作总结、质量分析、质量持续改进,护 士核心能力评价等。全体护理人员参加。

3、领班会议制度:每 1-2 月 1 次,主要内容为总结工作,布置任务;培训病房管理、风险 管理以及质量管理等相关知识。护士长、护理组长、专科护士及领班护士参加。

4、保洁员会议:每月 1 次,总结分析工作中存在问题,学习整改措施。护士长及保洁员参 加。

5、教学会议:每月 1 次,护士长、护理组长、教学组长及带教老师参加。传达护理部带教 及在职培训相关会议内容,总结分析本科室教学工作问题,讨论并学习院、科整改措施。 四、请示报告制度 凡有下列情况,必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告:

1) 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病,发生群伤如重大交通事故、中 毒、严重工伤等,需要紧急调动护理人员抢救患者时。

2) 收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。

3) 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应,患者发生院内压疮、 跌倒、走失、医院感染暴发以及其他严重影响患者安全的问题。

4) 贵重器材损坏或毒、麻、精神药品丢失,以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5) 请购较重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品。 9 6) 首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用。

7) 增补、修改护理规章制度、新技术常规、文书书写表格等。

8) 护士因公出差,国内外进修、学习、学术会议等,科室接受非常规来院进修、参观的护 理人员等。

9) 护士发生职业暴露或其他工作方面的重大问题。 五、CCU 护理工作制度 1、凡 CCU 工作人员须着工作衣、帽,穿工作鞋,无菌操作时须戴口罩,严格遵守无菌操 作规程。

2、护士应熟悉自己所分管患者的病情、诊断、治疗及处理等情况。严密规程生命体征及病 情变化,及时报告医生,紧急情况下可行必要的处理。

3、按时完成各项治疗机护理措施,及时评价护理效果,准确记录 24h 出入量,认真做好特 护记录。严格执行查对、交接班及消毒隔离制度,遵守各项操作规程和护理常规。

4、凡有 IABP、中心静脉置管、心导管、上呼吸机和气管插管、气管切开等特殊监护时,保 持各管道规定通畅,按常规做好相应护理。

5、随时检查、备齐急救药品及器材,迅速准确配合医生进行抢救工作。

6、凡用药物须遵循医嘱,静脉输液按每小时入量均匀输入;特殊药物剂量、浓度要精确计 算,必须经另一人核对。

7、熟悉常用仪器,按规范操作,注意保养及检修。

8、根据患者病情实施心理护理和健康教育。认真落实各项基础护理,做好晨、晚间护理。

保持床单元整洁,患者卧位舒适,定时翻身,预防压疮。

9、保持病室安静,物品、器械定点放置,定期清洁、消毒。

床头交接班认真、仔细,交班前写好病室报告及各项护理记录,特殊情况详细交代 第二节 护理工作核心制度 一、医嘱、护嘱执行制度 (一)CCU 医嘱执行制度 1、护士应遵照医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2、值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和 时间,填写各种治疗单。

3、执行者应根据治疗单内容严格执行“三查七对’’。

4、对有疑问的医嘱问清后在执行。

5、护士每班要查对医嘱,每天科内查对医嘱一次,每周由护士长组织查对一次,做好查对 记录。 (二)口头医嘱执行制度 1、在非抢救情况下,护士不执行口头医嘱。

2、 、急危重症患者抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复述两遍,得到医生确认后方 可执行。

3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径,以确保 用药安全。

4、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口头医嘱执行情况,并由口头医嘱者 和执行者签名。 10 5、 抢救结束 6h 内应请医生及时在电脑补录所下达的口头医嘱用药, 口头医嘱执行护士应将 口头医嘱情况及患者抢救情况补记在特护单中。

6、对擅自执行口头医嘱的行为视为违规,一经发现将给予处理。 (三)CCU 护嘱执行制度 1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病 情、护理需要而下达的护理措施。护嘱下达前,护士要评估患者的病情和需要。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执 行单上,护嘱要有可执行的剂量。

3、护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整。

4、护嘱由高级责任护士、 (初级)责任护士或助理护士执行。

5、下级护士要及时、准确、严格执行护嘱,不得擅自更改。如发现护嘱有疑问或不明确, 应及时向上以及护士提出, 明确后方可执行。

护嘱执行后由执行者在 “护嘱执行单” 上签名。

6、上一级护士,包括专科护士、日(晚、夜)班组长或专科组长,通过查房、会诊、交接 班等方式,每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果,及时更改或调整护嘱。

7、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时,护士应及时 与医生沟通,调整医嘱或护嘱。

8、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则,以确保护理工作的统一性、同质性、连 续性。

9、护嘱不跟病历保存。患者转科、出院时,护嘱应取出放在科室指定的地方集中保管,保 留一年。 二、交接班制度 (一)本病房内交接班制度 1、值班人员必须坚守工作岗位。履行职责,准确及时地做好各项治疗和护理工作。

2、每班必须按时认真交接班,接班者应提前 15 分钟到科室清点财产、药品,登记并签名, 如遇接班者未到之前,交接者不得离开岗位。

3,、值班者必须在交班之前完成本班的各项工作,写好病室报告及各项护理记录,处理好用 过的物品。遇到特殊情况应详细交待,与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜 班做好物品准备,以便于夜班工作。

4、各班认真床头交接班,特殊的、需观察的内容和护理措施要书面交接(写在特护单或床 边交班本上) 。交班包括:患者神志瞳孔,生命体征,双肺呼吸音,皮肤,各引流管道,特 殊体位要求,护理重点,输液通路,治疗用药,患者家属联系电话等。

5、交班过程中要做到“二轻” ,即说话轻,操作轻;保持床单位整齐,保持病区安静,全部 患者及财产均交完班后,交班人员方可离开。

6、交班过程中如有疑问,必须弄清楚后,交班者方可离去。接班时发现的问题有交班者负 责,接班后发现的问题由接班者负责。

7、值班护士认真书写《交班本》及护理记录,要求内容简明扼要,重点突出,运用医学术 语。

8、总务班、治疗班为夜间补足各种物品及液体,以备夜间急用,并交接班。 (二)接介入手术者 1、准备好床单位及相关仪器。 11 2、根据病情需要,先接好呼吸机、监护仪,检查引流管并妥善固定,观察生命体征,从头 到脚细致检查患者皮肤。

3、 向手术医生了解术中情况及特殊患者术后护理注意事项 (如体位、 引流管、 病情观察等) 。

4、与介入室护士交接皮肤、输液、物品等。

5、遇有假牙或其他贵重的私人物品,及时交给家属并签名为证。

6、安置好患者,记录特护单,处理临时医嘱,并随时观察患者病情变化。 (三)接急症入院或病房内转入患者 1、平稳搬运患者至病床上,立即接氧气、心电监护仪或呼吸机等,心跳呼吸骤停者应立即 组织抢救。

2、向交班人员或家属询问病情,认真检查患者皮肤,交接液体、物品等,请交班者填写入 科登记表相关内容并签字。

3、安置好患者,贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字,记录特护单,处理临时 医嘱,随时观察病情变化。 (四)到病房转患者 1、接到转科医嘱后,通知相关科室即将转出患者的姓名、简单病情、大约转出时间,是否 备氧、微泵、监护等,并通知家属在门口等候。

2、填写转运交接登记本。

3、根据病情携带氧气袋或便携式监护仪,携带还患者的物品及病理护送患者到病房。

4、向病房护士交接患者主要的病情变化和相关治疗、后续护理措施、病历、输液治疗药品、 皮肤情况等,交接清楚后,双方填写转出登记本并签字。

5、将患者的私人物品交给其家属,向患者表示问候后离开。

6、清点好平车上的物品后返回 CCU。 (五)标本交接制度 1、为按时与输送队交接,管床护士于 10:00 前、15:00 前完成标本采摘。

2、标本采摘后立即放标本存放盒分类放置,本人按要求填写《送检标本交接明 细单》 。

3、治疗班在常规时段(即 8:00、10:15、15:15)与输送队交接标本;以防标本 变质或延误检查。

4、输血完毕,由管床护士填写《血袋回收清单》 ,并将登记后的血袋放入指定容 器保存,A 班组长 15:00 前核对血袋数目及清单,签名后将血袋及清单放标本存 放盒。

5、常规时段内的常规性检查(如肝肾功、生化、三大常规尿、痰培养)不用填 写标本交接单;交叉配血、血培养、其他体液如胸水腹水伤口分泌物、引流液培 养标本、 以及送检验科以外和呼叫紧急输送的任何标本,都必须由标本采摘者填 写标本交接单。

6、常规项目以外的检查包括各种细菌培养、疾控标本(如咽拭纸、手足口病、 麻疹抗体、霍乱等传染病监控标本) 、交叉配血,以及送血库、血液实验室、病 理科、产前诊断中心的标本,除交叉配血外,仅限行政上班时间输送,而且必须 填写标本交接单。

7、标本容器要安全密封,必须注明科别、患者姓名、住院号、检验目的;交叉 配血单有采血时床边双人核对的双签名。 12 8、填写《送检标本交接明细单》时,特别注意核对检验目的及送检地点,严防 送错部门延误检查。

9、呼叫输送队员时,要告知科室名称、标本的种类、数量及缓急情况,询问到 达科室所需时间,必要时科室派人送检,防止延误。

10、领班交接班时须再次检查标本存放柜,以防遗漏。

11、护长定期分析、纠正标本采摘、存放、交接和送检中存在的问题。

三、查对制度 (一)医嘱查对和执行制度 1、护士应遵照医嘱为患者实施各种治疗和护理,并将收费嘱准确的录入电脑。

2、处理长期医嘱或临时医嘱时,要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须核对清楚 后方可发送执行。各班医嘱均由 2 名当班人员进行核对。

3、治疗班及组长每天查对医嘱 1 次,并在《医嘱查对登记本》签名。

4、值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和 时间,填写各种治疗单。

5、护士一般不执行口头医嘱,如遇到特殊抢救情况执行口头医嘱时,执行者须复诵 2 遍, 有 2 人核对无误后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束 6h 内督促医生据实补齐医 嘱并签字,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。科室建立口头医嘱执行本,及时记录 口头医嘱执行情况。

6、护士长每周参加查对医嘱 1-2 次。 (二)服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对” 。

“三查” :操作前查、操作中查、操作后查。

“七对” :对床号,姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期和批号。

1、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号,如不符合要求不得使 用。

2、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时要注意配伍禁忌。

3、治疗班摆药后 P 班必须核对,次日治疗班再次复核方可执行。

4、对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时,要经过反复 核对,用后保留安瓿。

5、发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查清,无误并向患者解释后方可执行,必要时 与医生联系。

6、观察用药后反应,对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生,根据医嘱做好处 理,并在护理记录中记载。 (三)手术患者查对制度 1、病房责任护士与领班护士或组长一起,根据“手术准备核对单”查对患者术前准备落实 情况,包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左 右)及其手术部位术前标识,术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单 是否相符,手术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X 片) 。

2、评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。

3、与介入室交接患者时,双方确认手术前准备皆已完成,可邀请患者参与确认。 13 (四)配血与输血查对制度 根据卫生部《临床输血技术规范》的要求,制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输 血查对制度。输血查对制度通过“输血查对登记本”和组织实施。 1. 抽血交叉配血查对制度 1) 认真核对交叉配血单,患者血型验单,患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住 院号或 ID 号、手腕带等。

2) 抽血是要有 2 名护士(1 名护士值班时,应由值班医师协助) ,一人抽血,一人核对,核 对无误后执行。一次采集一人血样,禁止同时取 2 人以上血样标本。

3) 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上临床科室号、床号、患者的姓名、自己必 须清晰无误,便于进行核对工作。

4) 血液标本要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5) 抽血时对验单与患者身份有疑问时,应与主管医生、当值高年资护士重新核对,不能在 错误验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确验单及标签。

6) 抽血后,采血者和核对者共同在交叉配血单背面双签名。 2. 取血查对制度 护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

(1) “三查”内容 1)一查交叉配血报告单。包括:受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类,有 无凝集反应。

2)二查血袋标签。包括:血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

3)三查质量。包括血袋有无破损渗漏,血袋内血液有无变色及凝块。

(2) “八对”内容 “八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交 叉配血实验结果。核对无误后,护士与发血者双方在取血登记本上签名。 3. 输血查对制度 1) 输血前患者查对:须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名。住院号、 血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果,核对血袋上 标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。

2) 输血前用物查对:检查血袋的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血, 凝血块,无变质后方可使用。检查所用的输血器及枕头是否在有效期内。血液自血库取 出后勿震荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。

3) 输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、 门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型,确认与配血报告相符,再次核对检查血 袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误,用符合标准的输血器进行输血。

4) 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋 血输完后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,在继续输注另外血袋。输血期间,密切巡 视患者有无输血反应。

5) 完成输血操作后,再次进行核对医嘱,患者床号、姓名、血型,配血报告单,血袋标签 的血型、血编号、献血者姓名,采血日期, 确认无误后双人签名。

将输血安全护理单(交 叉配血报告单)附近在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 14 (五)饮食查对制度 1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食标志,查对床号、姓名、饮食种 类,并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2、发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开餐前在患者床头在查对一次。

4. 对禁食患者, 应在饮食单和床尾设有醒目的标志, 并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

5. 因病情限制食物的患者,其家属送来的食物,需经医护人员检查后方可食用。 四、护理查房制度 (一)护理业务查房 参照医师三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。

护理查房对象 1、所有患者。重点是新入患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头书面通知的病危、 病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在 安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)的高危患者。

2、护理查房目的 (1)解决临床护理工作中的问题,作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护 士的专业能力。

(2)建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际,培养护士临床思维和专业能力。

(3)建立临床护士分层级管理机制,形成传帮带的护理过程。

(4)及时发现高危高风险因素,实施前瞻性质量控制。

(5)保持护理工作的连续性。

3、护理查房的方法和步骤 (1)查房前准备:各专科必须根据本专科特点,统一装备查房用具和器械。查房前,管床 责任护士认真备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室,关闭 电视机,保持病房整洁、安静。

2)查房程序:由管床护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长和上级护士汇报。

上级护士作必要的检查、分析,根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下 级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中,并注明“护士长查房” 、 “专科护士 XX 查房”等,并根据上级护士查房时的要求实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。

对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识、 新技术可以再组织专题的学习讨论。

(3)查房过程中,根据病情和专科护理工作需要,由高级责任护士向其他专科或医院专科 护理小组提出护理会诊的申请。

(4)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上,班班落实。

对护理工作中出现 的问题及时处理,并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上,组长督促、检查落 实情况。

(5)护理部主任应定期参加护理查房,并对科室的护理工作提出建设性意见。

4、护理查房内容 检查评估患者病情、护理需求、 、护理计划、措施及成效,作出处理决定。检查护理文书 书写质量。

(1)一级查房(责任护士查房) 对危重患者随时观察处理, 及时报告上级护士和医师; 对危急重症患者密切观察病情变化并 及时处理,必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况, 15 包括各种实验室及辅助检查报告单等,对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治 疗病员进行重点巡视,了解患者病情变化及治疗护理效果,查看医嘱执行情况,了解患者心 理、饮食、用药、个人卫生等,征求对医疗护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的 客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房” 、 “高级责任护士 xxx 查房”等,并根据 上级护士查房时的要求实施护理。

(2)二级查房(组长查房) 系统了解本组住院患者的病情变化,系统进行全面评估,检查医嘱护嘱执行情况及治 疗护理效果;对新患者、重危、治疗效果不好的病人重点检查与讨论,与医生一起确定新方 案,听取医生护士反映,倾听患者陈述,了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;指 导下级护士工作,检查本组责任护士所管患者的护理记录,对不符合护理记录书写要求的, 应予以纠正,对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

(3)三级查房(护士长/专科护士查房) 解决疑难病例及现存的、潜在的 护理问题;审查新入院、危重患者护理问题、护理计 划、 护理措施等; 抽查病例的护嘱、 护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要; 听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展,对查 房记录在当天及时审阅、修改、签字;对所查患者,应亲自询问诊疗护理情况和病情变化, 了解生活和一般状况,并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情 况等。

5、护理查房要求 (1)科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行 查房。护理部主任应定期参加护理业务查房,并对科室的护理工作提出指导性意见。

(2)责任护士对所管患者实行 8 小时在班,24 小时负责制。管床责任护士每班都需要对所 管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特 殊病例,管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

(3)查房人员必须注重维护个人形象,着装整洁,仪表庄重。

(4)任何人不能干扰查房时间。

(5)查房时,查房负责人站着病床右侧,管床责任护士携带护理记录等站在负责人后面, 其他护士按职务、 职称、 资历顺序排列在病床左侧, 进出病房时, 各级人员必须按顺序进出。

(6)查房时必须环境安静,不得交头接耳或随意进出,不得坐靠患者床铺,不得接电话、 会客,不得处理与查房无关的事物。

(7)尊重患者隐私权及知情同意权,注意保护性医疗制度。

(8)查房时,对病员热情和蔼,耐心听取患者主诉和意见,避免有碍患者的语言和举动。

为患者查体时严谨详细,操作轻巧。

(9)护理查房一般在床旁,若分析讨论患者时可在病室外进行。 二、护理教学查房制度 1、临床护理技能查房 观摩有经验的护士操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技 巧等。通过演示、录像、现场操作等形式,不同层次的护士均可成为教师较角色,参加的人 员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等,达到教学示范和传、帮、带 的作用。 2、典型护理案例查房 由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。运用护理程序的 16 方法,通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程 的学习与讨论, 能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法, 达到在教与学的过程中规范 护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。 3、 临床护理教学查房 由带教老师负责组织,护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论,根据实习 护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点,按照《护理 教学查房规范》 ,每月进行 1-2 次的临床带教查房,如操作演示、案例点评、病例讨论等。 五、护理会会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时,邀请相关科 室会诊,保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科和专业的护理问题和护理操作技术,均可申请护理会诊。临床科室收 治疑难病例时,应及时提出申请,由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例,可由 护理部负责组织全院性的护理会诊。

2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出, 护士长同意后填写会诊申请单, 送至被邀请科 室。被邀请科室接到通知后 12 小时内完成,急会诊者要求随请随到。并书写会诊记录。

3、院内会诊 由护士长提出,经护理部同意,确定会诊时间,通知有关人员参加,护理部主任或副主任主 持。

4、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格, 或由被邀请科室护士长指派人 员参加。

5、会诊要求 1)会诊人员根据需要解决的问题,认真准备。由管床责任护士介绍及解答有关病情、诊断、 治疗护理等方面的问题,组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施 及成效等进行充分的讨论,并提出会诊意见和建议。

2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊与会诊资质。申请会诊需要填 写“护理会诊单” 。

3)会诊前必须提前做好准备,负责科室将患者材料加以整理,做书面摘要,事先发给会诊 人员,预作发言准备。

4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结,对会诊过程、结果进行记录并组织临床 实施,观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见, 并签名。

6)护理会诊单归病历存档。

7)会诊双方科室应在《护理会诊登记簿》登记会诊病例、解决的护理问题。 六、护理病例讨论制度 1、护理部选择适当的疑难病例,举行定期和不定期的护理讨论会。

2、疑难病例讨论会,可以一科举行,也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。

3、医院或科室每次进行讨论会时,必须事先做好准备,疑难病案所在科室应将患者材料整 17 理并作书面摘要,事先发给参加讨论的人员。

4、科内讨论由科护士长主持,各科或全院性讨论由护理部主持,所在科护士长或主管护师 负责介绍及解答有关病情、 护理等方面的问题并提出分析意见。

讨论结束后由主持人作总结。

5、凡遇疑难病例,由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会,以便明 确诊断和治疗,尽早提出合理的护理方案。

6、对重大、疑难及新开展的手术,护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。

根据手术方案,制定围手术期护理方案及具体要求。

7、讨论记录:凡疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录,经科护士长修 改审查后的全部或摘要可归档保存,科内一份存档;各科及全院性讨论记录一式两份,一份 科室,一份送护理部存档。 七、护理不良事件报告处理制度 护理不良事件为医院运行以及临床护理活动中, 任何可能影响患者的安全和健康, 增加患者 的痛苦和负担,以及影响护理工作正常运行、医务人员人身安全的因素和事件,包括护理差 错、事故、纠纷、投诉、特殊事件等。

1、 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、 常规,遵守护理服务职业道德规范。

2、 各护理单元有防范处理不良事件的预案。

3、 医院(护理部)建立有效的不良事件上报流程,保证信息上报及时、有效及保密。

4、 凡是在医院内发生的或在或在转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属 不良事件,需要主动上报,根据不良事件的严重程度,积极才起挽救或抢救措施,尽量 减少或消除不良后果。

5、 个护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。

6、 发生护理不良事件后,应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士,及时评估 时间发生后的影响, 积极采取挽救或抢救措施将损害减至最低。

必要时同时上报科主任、 护士长,科主任、舒适之接报后立即到现场组织抢救,同时报主管部门、主管领导及主 管院长。

7、 应在 24 小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、 分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压 疮,一旦发现,都应填写“压疮报告单” 。

8、 发生护理不良事件的科室或个人, 如不按规定报告, 有意隐瞒, 时候经领导或他人发现, 须按情节严重给予处理。

9、 发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械军营妥善保管, 不得擅自涂改、销毁。

10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查,组织科内讨论,分析管理制度、 工作流程及层级管理等方面存在的问题,确定时间的原因并提出改进意见或方案,填写《护 理不良事件调查处理表》 。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要 对科室意见或方案提出建设性意见, 并在 1 周内连报表报送护理部。

不要是可进行根本原因 分析,制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论,或根据讨论结果及改进意见提 出建设性意见。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12、书礼拜对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查,对时间进行讨论找出 工作流程或质量管理体系中的问题, 以便有针对性地制定防范措施。

对发生的护理不良事件, 提交处理意见;再次不良影响时,应做好有关善后工作。 18 13、医院建立主动上报不良事件奖励制定,发生不良事件的科室或个人,如不按规定报告, 有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予相应处理。 八、CCU 危重患者抢救工作制度 1、抢救工作应由科主任、护士长及医疗、护理小组长负责组织和指挥。对重大抢救须根据 病情提出抢救方案, 并立即报告院领导; 凡涉及法律纠纷, 要报告医务处。

医生未达到之前, 护士应根据病情采取相应急救措施。

2、抢救人员要有较强的抢救意识,技术熟练、动作敏捷、注意力集中。

3、抢救程序严谨,分工明确,密切配合。

4、抢救药物、一起平常应做到“五定” ,即:定位安置,定数量品种、定人管理、定期消毒 灭菌、定期检查维修,用后及时补充。

5、严格执行查对制度,交接班制度和各项操作规程,遇特殊抢救情况执行口头医嘱时,需 复述医嘱 2 次无误后方可执行。保留空安瓿至抢救结束,以便查对和补开医嘱。

6、抢救完毕,做好抢救记录,特殊情况应在 6h 内补记完毕。对病情变化、抢救经过、各种 用药等要详细交接及记录,记录要及时详细,用药处置要准确。

7、抢救、由特殊处置的患者进行辅助检查或转运时,必须有医护人员陪同,确保患者安全。

8、做好抢救后物品的清理、消毒,药品补充及家属的安抚工作,使急救仪器、设备、物品 随时处于备用状态。 九、患者告知制度 1、根据《侵权责任法》 、 《医疗事故处理条例》等法律法规,医院及护理部要制定患者告知 制定。向患者说明病情和医疗措施等。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前,应先向患者及家属进行详细的说明,以使 其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和语气结果,并进行相应的配合。

3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息,也有权接受和拒绝治疗。

4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时,应及时向患者说明医疗风险,并在相 关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后,方能进行。不宜向患者说明的,应对 向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明究竟病情和 医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者,宜使用文字或图示。

6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行,对患者反馈的意见应予以确认,并记录于 病历之中。

7、当患者需实施自我护理时,护士应为患者和陪护人员提供健康教育,应包括潜在并发症 的预防方法和应急措施。

8、患者在病情不稳定的情况下,坚持外出时,应告知患者玩出后可能造成的后果及注意事 项,是患者理解,并办理好相关手续。

9、患者入院后应对患者进行安全告知,如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、 防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、应用保护性约束时,应向患者及家属说明约束的目的,经家属或患者同意并签名后方可 进行约束,护士应认真做好护理记录。

11、因病情危重,患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时,应告知患者及家属后果,并请 家属签名,护士应认真做好护理记录。

12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者,熟悉各项操作技术,尽可能减轻操作 带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败,应礼貌道歉,取得患者谅解。 19 13、患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外) ,均应遵循告知程序。护士要 向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、比哟啊性,以征得同意。 十、CCU 护理记录书写制度 1、 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

2、 文字工整,字迹清晰,表述准确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,并 签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

4、 护理记录单均用黑签字笔书写。

5、 记录内容:

5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

6、 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

7、 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

8、 抢救后六小时内完成护理记录。

9、 专科观察记录按科内统一规定记录。

10、新入科患者 24 小时内有上级护士查房记录。 第三节 护理业务技术管理制度 一、护理新技术新业务准入制度 1、护理新业务的开展、新技术的应用之前,应报医院伦理管理委员会批准,并经专科护理 管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2、在开展护理新技术、新业务时,应由专科护士、护士长制定完善的操作规程及护理常规, 操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3、将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导 审批,同时制订相关培训内容、方式及效果,有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价,效果评价中应有科学数据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训,培训后由科室考核小组进行考核,并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

7、建立新上岗人员、特殊护理技术的准入管理与规定。 二、护理设备(用具)申报制度 1、 尽力改善临床护士工作条件。根据优质、高效要求,适时添置必需的护理用具和设备, 减轻护士劳动强度。

2、 申请购置程序:首先由科室提出申请,经科部及主管院长审核后,在书面报告医疗设备 部门统一购置。

3、 凡心购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后,在书面报告医疗设备部门,方批 准申请购置。

4、 护理用品三证的审核工作由医疗申报部门负责。临床使用质量评价由护理部负责。 三、护理技术档案管理制度 20 1. 护理业务技术资料档案内容 1) 护理技术资料:包括本院制定的各种疾病护理常规,各项技术操作规程,每年制定的科 研计划,发表的护理学术论文,国内外护理科技动态,编目存档。全国、省、市有关护 理学术论文资料,各种学习班及学习情况,专题讲座等。

2) 护理业务工作档案:包括年度护理工作计划、工作总结,以及上级有关护理文件,申报 上级有关呈批件存底;年度、季度护理工作检查评比总结;院内外有关护理工作制度; 各种会议纪要、记录;护理人员的职业注册、进修、培训、出勤情况,以及奖、惩、缺 陷事故等资料,均应登记存档。

3) 各级护理人员业务技术档案;主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况, 科研成果、学术论文以及奖惩及晋升材料等。

2. 护理业务技术档案管理 1) 科室指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。

2) 建立保管制定、平时分卷,分档存放,年终进行分类、分册装订,长期保管。 第四节 患者管理制度 一、CCU 收转患者管理制度 (一)患者入院制度 1、 患者入院须持本院医师签发的住院证(通知单) ,按规定办理入院手续。

2、 CCU 护士接到入院通知,即准备床位、设备用物及文书、抢救的一切准备工作。

3、 接诊患者:CCU 护士应与护送人员办好患者交接,主动热情接待患者及家属,介绍住院 规则和病房有关制度,协助患者熟悉环境。

4、 入院评估:包括对患者一般资料,生理、心理、社会状况的评估。护士主动了解患者病 情、心理状态和生活习惯等,了解病情外要检查患者的皮肤、留置管道及全身状况,及时 测量生命体征。 (二)患者出院制度 1、 医师下达患者预出院日期(医嘱)后,护士应通知患者及其家属,以便做好出院准备。

2、 护士根据医嘱给患者办理出院手续。

3、 护士取得患者出院结算清单后,协助其整理物品,清点被服和其他用物,请经(主)治 医师将出院后(服药说明、假单)疾病证明书。门急诊病历及出院小结交给患者或家属。

4、 做好卫生宣教和出院指导工作;征求患者或家属对医院、护理工作的意见。清理患者床 单位,传染病患者用物需进行终末消毒,注销各种卡片,整理病历。 (三) 临终患者管理制度 1. 建立工作规范 护理部应建立临终患者和家属人文关怀服务的制度与工作规范,并对护士进行教育培 训,有记录。

2. 临终知识教育内容和方式 1) 将临终关怀列为岗前培训科目。护士在上岗前必须经过临终关怀课程短期培训。使护士 能充分认识临终关怀的意义,掌握临终关怀的护理操作技能,心理护理技巧;提高护士 与患者及家属的沟通能力,提高临终关怀护理质量。学习与死亡有关的法律、宗教、家 庭等问题的处理。

2) 定期进行临终关怀讲座。请专家家少国内外临终关怀的新动向、新技术。 21 3. 给予护士身心支持 1) 加强护士对人生与死的正确认识,正确理解死亡的价值和意义,从而解除护士对死亡的 恐惧和避讳, 减轻其在工作中与死亡随时接触的心理压力, 树立正确临终关怀职业理念。

2) 随时给予心理咨询,对于护士在临终关怀工作中产生的恐惧、紧张、抑郁等心理问题给 予及时的帮助,使之及时得到调整。

3) 邀请心理专家定期开展心理讲座,讲授常用的心理调适和心理治疗方法,使护士能始终 保持良好的心理状态,做好临终关怀工作。 二、 探视管理制度 1、探视时间:11:00~11:30 ,17:00~17:30 按规定时间入内探视,其它时间一律谢绝探 视。

2、家属须知:

1.1 探视者进入病区后听从医护人员安排,禁止吸烟、禁止打电话、禁止触摸病人的伤口和 各种管道及仪器,保持病区清洁、安静; 1.2 探视同一病人每次只允许一人进入,其他人依次等候,待前一名探视者出来后方可进入; 1.3 进入病区前自觉洗手或用速效手消毒液擦手,更换室内鞋, 穿所探视病人床位对应的隔离 衣,病区内不得摆放鲜花,外带食品必须经医护人员同意后方可给病人食用。

1.4 老人、婴幼儿、疑似或证实有呼吸道感染症状者及遇病区抢救病人时,谢绝探视。

1.5 家属需要了解病情时,自行安排 2-3 位亲友约见医生,谢绝电话查询病情。

1.6 家属要为病人准备脸盆、毛巾等生活用品;病人身上的财物由家属代为保管。

3、探视前医护人员须知:

1、管床护士须知:

1.1 检查患者治疗、护理执行情况,如暂时不能探视,应用屏风遮挡,避免因一个患者影响 全区家属探视。

1.2 检查患者生活用品、营养剂是否足够,通知家属准备。

1.3 检查自备药使用情况、空药瓶,准备与家属核对。

2、医生须知:了解患者病情、检查、治疗及反应,住院费用等情况,准备与家属谈话,发 放每日费用清单,督促交住院押金。

3、护理班须知:

3.1 提前准备干净探视衣、室内鞋、擦手液。

3.2 打好每日费用清单交医生。

3.3 提醒全体同事接待家属。

3.4 接待家属,发放探视衣、维持探视秩序。如不能按时开发,须提前向家属解释,取得 配合。

4、如家属提出问题无法解决,医生护士要及时向上级寻求帮助,防范未然。 三、患者健康教育制度 1.成立健康教育小组 由高级责任护士以上的人员负责实施。

2.健康教育内容 22 (1)住院病人健康教育内容主要包括:

1)介绍医院规章制度:如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。

2)介绍病室环境:作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的 使用等。

3)相关疾病知识宣教:相关检查、治疗、用药知识介绍指导,术前宣教、术后指导、康 复指导、出院患者健康指导等。

4)相关疾病的重点及患者自我护理知识指导。如饮食、功能锻炼等。

5)出院健康指导包括:营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药、专科指导等。

(2)门诊患者健康教育内容主要包括:一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营 养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。

3.健康教育形式 (1)个别指导:在护理查房时,由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具 体指导。

(2)集体讲解:确定主题。门诊利用患者候诊时间,病房则根据工作情况患者作息制度 选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等,以加深印象。

(3)文字宣传:利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等,标题要醒目,内容要通俗易 懂。

(4)座谈会:在患者病情允许的情况下,护理人员组织病人对主题进行讨论并回答患者 提出的问题。

(5)展览:如图片或实物展览,内容应定期更换。

(6)视听教材:利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区 域进行宣教。

4.健康教育流程 (1)评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

(2)制订相适应的目标。

(3)拟定适宜的健康教育内容。

(4)根据教育对象选择健康教育的形式。

(5)实施健康教育计划。

(6)对健康教育结果进行评价。

(7)有针对性派发宣传资料。 四、患者膳食管理制度 1.患者的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后,护士应及时通知营养科,按规 定做好饮食标志,并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2.对禁食患者,应在饮食牌和床头设有醒目标志,并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

3.开饭前停止一般治疗,对生活不能自理的患者要予以协助。

4.注意食物保温,护士要协助配餐员将饭菜及时送到患者床旁,保证患者吃到热饭菜。

5.因病情需要禁忌或限制食物的患者,其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。

6.护理人员要关心患者饮食情况,加强巡视,对食欲不振的患者适当鼓励进食,以加强营 养,并随时征求患者意见,及时和营养科取得联系,加以改进。 第五节 护理风险管理制度 23 一、 保护性医疗制度 1、 护理人员应举止文雅、镇定大方、衣着整齐、礼貌待人,以自身的自信赢得患者的信任 和安全感。对患者实行人道主义。

2、 关怀体贴患者,同情患者的疾苦,尊重患者的人格和权利。耐心解释、回答简明、符合 逻辑,不产生误会、疑虑、失望,鼓励患者和疾病作斗争。

3、 为患者验收秘密,不想他人泄露患者隐私,不允许将患者秘密作为谈笑资料。尊重患者 的宗教信仰和隐私权。

4、 如实告知患者病情。可能对患者产生不利影响时,应先征得患者家属意见,与家属商量 告知患者的时机。但实现家属必须取得患者的授权委托。

5、 为教学告知需要,进行现场示教时,或者在患者清醒的情况下手术时,不应该泄露患者 不应该了解的情况。

6、 对获知自己病情的病种患者或不治之症的患者,要密切观察,除做好思想工作之外,对 有轻生念头的患者要特别警惕,并及时向科主任、护士长报告,防止发生意外。

7、 护理人员不得在患者面前谈论不利于治疗的问题,也不得谈论医疗差错、事故,以免对 患者产生不良刺激。医院内部的矛盾、治疗存在的分歧意见,不得在患者及其亲友面前 泄露,不允许利用患者取打击报复其他人员。

8、 本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案和其他医疗资料。需要询问治疗 经过须征得主管医生、护士同意。

9、 抢救患者时,家属及亲友不宜留在现场。

10、工作环境内工作中不准嬉笑打闹,以免对患者产生不良影响。

11、室内无噪音,各种处置、操作、动作、讲话要轻,工作时间不穿硬底鞋。手机处于震动 或关闭状态。 二、 CCU 患者安全管理制度 1、认真落实《广东省成人 CCU 专科十大护理安全目标》及卫生部患者十大安全目标。

2、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。

3、认真执行护理交接班制度。交接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士 以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。

5、 提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引,保证 患者安全。

6、 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通才程序,做到正确执行医嘱。

7、 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

8、 严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;落实消毒隔离制度,严格预防导尿管 引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。

9、 建立 CCU“危急值”报告制度。

10、评估患者安全危险因素,向患者、家属做好安全教育工作。预防护理意外事件发生,鼓 励患者参与医疗安全。

11、落实患者告知制度。

12、儿童、老年患者;意识障碍和需要卧床休息的患者,应设提示牌,加护栏等,落实床边 安全护理措施,并向患者做好解释,特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾 患者,要主动告知坠床、跌倒的危险,并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮忙等。

13、有压疮、约束患者风险评估表,建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程,认真落 实防范性护理措施,与患者护理需要相符,防止患者发生不良事件。

14、主动报告医疗安全(不良)事件。 24 15、有高危风险评估及安全防范指引,各项预防措施到位。 三、CCU 设备器材管理制度 (一)一般耗材材管理制度 1、一次性医用耗材管理制度 1.1 一次性耗材由物资管理员定期做申领计划,科主任审批后由科护长送交主管副院长审 批,方可交物资供应仓库采购。

1.2 耗材经供应仓库验收后科室按计划领回,由物资管理员负责保管、安排和使用,做好入 库登记。

1.3 耗材仓库按洁净物品间管理,室内保持清洁干燥,一般人员不得进入。

1.4 物资管理员每周二对仓库进行通风、清洁及空气消毒。

1.5 护长定期对耗材的使用情况作总结分析,杜绝浪费、滥领和乱用。

2、一次性医用耗材管使用规范及流程 1.1 一次性耗材开包前务必详细检查名称、规格型号、包装、有效日期,避免开错浪费。

1.2 一次性医用耗材用后按感染性医疗垃圾分类放置、销毁并登记。

1.3 凡自费、单价超过 100 元的耗材,均须告知患者使用的目的和必要性,遵循患者知情同 意并签名后方可使用。

1.4 发生与耗材相关的不良事件时,及时报告护士长或科主任,报告相关职能部门、通知物 资供应科进行调查。

1.5 医务人员不得有以下行为:使用未经供应仓库验收的耗材;使用小包装已破,标识不清的 耗材;使用过期、已淘汰的耗材。 (二)急救设备、仪器管理制度 1、仪器管理规定 (1)CCU 固定仪器设备有专人(邵翠萍负责)管理,护士长总体负责。

(2)仪器定位放置,治疗班每天清点数量并检查性能、保存情况及清洁程度。

(3)根据各仪器不同要求,由工程师来检测仪器。

(4)如有仪器损坏应标识后告知负责人员处置。

(5)护理班每日对使用中的仪器进行清洁、检查功能;仪器停止使用后,由管床护士按照 消毒要求做好终末消毒及妥善存放。

(6)科室所有抢救设备仪器,原则上不可外借,如特殊情况须由护士长或科主任调配,同 意外借的仪器要书面注明去向并贴在信息栏及交班。

2、检查维修规定 (1)设备专人负责。以保证维保工作的连续性、顺利性。

(2)对于大型设备、抢救类设备,严格执行原设备说明书的维保要求。

(3)设备管理人员应经过培训、具备相关设备的维保技能。

(4)执行国家、地方颁布的医疗设备标准化法律、法规,包括相关设备维保方面的条款。

(5)结合科室实际情况,制定检修保养周期 ,对大型设备、 抢救等设备定期查询、检测、 保养、调效,建立维保档案。

(6)定期跟踪能反映设备工作状态的主要技术数据,分析稳定性、可靠性。以达到保证设 备完好,提高医疗质量的目的。

(7)实行定期检查制度,科领导每月抽查一次。

(8)完善设备常用配件库。降低维修时间,提高设备使用率。 25 (9)节日检修:一般规定“五?一” 、 “十?一” 、 “元旦” 、 “春节”四个节前进行重点检查。

要求一一通电试验,保证电源线接触良好。对一般常用仪器的工作状态要心中有数,如有故 障,尽快进行处理修复。 四、CCU 病房管理制度 1、CCU 病房由护士长负责管理。工作人员衣着统一规范,严格控制非本室人员的出入。

2、保持病房安静、整洁、舒适、安全,避免噪音。保持室内空气流通,层流洁净病房的过 滤网应定期清洗或更换,定期行空气细菌监测。

3、统一病房陈设,室内物品和床单位要摆放整齐,固定位置。精密贵重仪器要由专人保管, 不得随意变动。

4、危重患者入科时,要立即进行相应的处置,使患者得到及时、准确的抢救、治疗及监护。

对神志不清、躁动、年老衰弱或偏瘫患者应及时加用床栏,适当约束,预防坠床、自伤或自 行拔出引流管。

5、各种治疗遵医嘱及时准确执行,各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实,字迹工 整、清晰,无涂改。

6、加强保护性医疗制度,避免医源性损伤。使用冰袋、冰毯、烤灯、暖箱时应注意安全, 加强管理,以防烫伤、冻伤。

7、抢救药物、器械做到“五定一及时” (定品种数量、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、 定期检查维修,用后及时补充) ,保持备用状态。

8、患者家属非探视时间未经允许不得探视,特殊情况须入室者,应换鞋、穿戴隔离衣帽及 口罩。实行人性化服务,随时与家属交流、沟通,听取患者及家属意见、建议,及时改进工 作。

9、护士长全面负责保管房产、设备,分别安排专人管理,建立账目,定期清点,如有遗失 及时查明原因,按规定处理。

10、参观学习者要经医疗部、护理部批准,遵守有关规章制度。 五、CCU 患者安全转运制度 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全,特制定如下转运制度:

转运原则:确认转运的必要性,转运前充分的评价,并做好必要的准备(人力、物力) ,确 保患者安全。

1、 转运前评估及知情同意 1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的,并由医生对转运前病人的生命指征及转运的可 行性作出评估和批准;管床护士作转运的护理评估。

1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险,征得病人或家属的同意, 使用正规的知情同意书,由病人或家属签字认可 2 、转运前协调与沟通 2.1 转运前必须协调好相关部门,包括目的地科室相应人员、途径各关口(电梯、门卫、急 救车等) 。

3、 转运时人员要求 3.1 根据病人的危重程度,协调组织必要的医护人员,但至少有两人以上,要求至少是熟练 26 掌握 CCU 技能的医生、护士。

4 、转运设备及药物准备 4.1 设备需要:

4.2 生命支持设备:简易呼吸器,必要时应用便携呼吸机,状况良好的氧气瓶,连接用管路; 手动或脚动吸痰器 4.3 便携式监测仪,至少具有 SPO2 及心率监测功能。

4.4 药物需要:

4.4.1 常用复苏药物:如肾上腺素,阿托品等。

4.4.2 常用镇痛及镇静药物:如吗啡,安定等。

5、 临转运前再次评估病人及调整相应物品,防止窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1 评估是否需要人工气道,若已经存在,检查其固定是否可靠,并保证通畅。

5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路(两条或两条以上) 。

5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠,如:胃管,腹盆腔引流管等。

6 转运时注意事项 6.1 密切监测 CCU 患者各项生命指征。

6.2 保证生命支持设备工作稳定(患者生命征稳定) 。

6.3 保证各种附属管路固定可靠(以防脱落) 。

6.4 防止患者发生意外损伤。 六、CCU 药品管理制度 (一)急救药品管理制度 1、凡急救药品,必须至于急救车或专用急救柜制定区域或位置放置。

2、急救药品要根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等) ,定位存放,标记明 显。

3、急救药品的种类和数量要确保满足急救需要。

4、急救药品专人加锁管理,工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、 种类、规格、种类、数量、有效期和使用、补充时间等,随时备查。

5、建立急救药品基数及治疗检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检查急救药品、 规格、种类、数量、有效期是否与账目相符,记录并签名。每周检查一次时,可用封条管理。

6、急救药品每次用后须及时补充。次日当班领班再次核查。保证急救药品处于应急、随时 可用状态。 (二)病区基数药品管理制度 1、病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者临时医嘱使用,其他人员不 得私自取用。

2、基数药品的清单应一式两份,一份由药房保存,另一份由科室保存。

3、基数药品有指定专人管理,负责领药、退药、保管、检查等工作。

4、基数药品定位、定点、按药品种类摆放,口服药必须原瓶或原盒包装存放,药瓶内不能 混放不同规格、片型、颜色的药片,性质不稳定的药品,须避光储存及使用,现用现配。

5、每周清点,用药后及时补充,以保持在规定的基数,保证随时可用。 27 6、定期检查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期先用。如发现药品有污染、变色、 过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改,不得使用并报药房处理。对接近有效期 6 个月的药品,应及时联系药房予以更换,以确保药品质量,避免过期。

7、药品应贮存在光线好且易取的地方,需避光保存的药品,应放在避光包装容器内保存。

8、药房例行药品检查时,须有护士或护长陪同,如实记录存在问题并及时整改。 (三)麻醉精神药品管理制度 1、医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号,计数管理,建立处方保管、领取、 使用、退回、销毁管理制度。

2、科室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品 管理规定》管理,实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。交接班有 记录。实行每日每班交接班,双人双锁随身保管钥匙,分别由一名管床护士和领班各带一把 班班交接。做到账务相符。

3、定期检查毒、麻、限剧类药品管理是否符合规定。检查药物形状,如发现有沉淀变色、 过期,标签模糊等药品时,停止使用并报药房处理。

4、发现下列情况,应当立即医院药学部和保卫部门报告:在储存、保管过程中发生麻醉药 品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的;骗取或者冒领的。

5、科室所有毒、麻、限剧类药品,只能供应住院患者,并按医嘱使用,其他人员不得私自 取用、借用。

6、毒、麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量、数量、使用日期、 时间,护士签名,及时凭专用处方和空安瓿补充基数。

7、毒、麻类药品必须用专用处方开具,项目填写齐全,不得缺项,自己清晰,不得涂改, 特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等资料,医生签全名,使用后保留空安瓿。

8、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时,应收回空安瓿,核对批号和数量,并由专人 负责计数记录。

9、患者使用麻醉药品,第一类精神药品贴剂的,再次调配时,应当要求患者将用过的贴剂 交回,并记录收回的废贴数量。

10、患者使用麻醉药品、第一类精神药品时,应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神 药品无偿交回医院,由医院按照规定销毁处理。 (四)危害药物及高危药物管理制度 1、危害药物:是指能生产职业暴露危险会诊危害的药品,即具有遗传毒性、致癌性、致畸 性, 或对生育有损害作用以及在低剂量下课产生严重的器官或其他方面毒性的药品, 包括肿 瘤化疗药品和细胞毒药品。

2、高危物:包括危害药物,以及血管活性药及刺激性、高渗性( PH>9) 、低渗性(PH< 4.1)药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。

3、高危物要单独存放,禁止与其他药品混合存放。标识清楚明显、醒目。

4、高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的 药品名称前,用红笔标识高危药物符号(G) 。

5、高浓度的电解质溶液(10%KCL/10%NACL) ,用于临床治疗时,严格按照说明书的要求 和医嘱要求使用,并密切观察患者用药后的反应。

6、护理人员应定时巡视患者,根据患者病情调整滴速,静滴过程中注意观察有无不良反应, 28 发现不良反应应按规范要求予以处理。

7、发现药物不良反应时,填不良反应表报临床药学部。科主任、护士长为药物不良反应报 告联络员。

8、定期组织讨论高危药品的不良反应,及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换 高危药物的建议。

9、不用的高危药物如肌松药要退回药房。 七、安全用药制度 (一) 安全用药基本制度 1、 医生将医嘱直接录入电脑,护士认真核对无疑问后发送、执行医嘱。

2、 按医嘱规定的时间配药及给药,以免影响疗效。

3、 严格执行无菌技术操作原则、 消毒隔离制度和一次性物品使用制度, 确保用药过程安全。

4、严格执行“三查七对”制度,准确掌握给药剂量、浓度、方法、和时间。必要时患者或 家属参与确认。

5、护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌,正确使用各类药物。用药 后观察药效及不良反应,如有过敏、中毒等反应,立即停用,报告医生,必要时做好记录、 封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。

6、向患者说明药物使用及安全用药的相关知识,做好宣教和观察。 (二) 静脉输注药物(液体)制度 1、护士在使用各种输注药物时,必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂 量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。

2、根据患者、病情,合理选择药物和溶液,充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响, 以及溶液 PH 值对药物效果的影响;严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌,减少联合用药, 保证用药安全有效。

3、新药使用前,必须《遵循新药使用流程》 ,掌握新药知识并交接班,必要时做好抢救准备。

4、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染,治疗室定期空气消毒,减少人员流动。

5、用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患 者或家属参与确认。

6、摆药、加药时、管床护士挂瓶及静脉穿刺(用药) 、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对 制度,即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液体都必须签名。加药后,双人核 对针剂瓶。

7、严格无菌技术操作原则,仔细查对药物和输液用具的质量和有效期,正确执行消毒原则, 保证穿刺、输注过程无菌,确保输液安全。

8、合理安排输液顺序,有效控制输液速度,密切关注输液情况,包括用药后药效及不良反 应,确保输液安全。如有过敏、中毒等反应,立即停用,报告医生,必要时做好记录、封存 及检验等工作。

9、针对疾病和用药,做好用药知识的健康教育。 (三)预防静脉输液外渗制度 静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危性药物及溶液进入了周围组织。

为保 障住院患者输液安全,先就预防静脉输液外渗指引如下。

1、 科室静脉输液小组联络员参加静脉治疗小组培训,协助护长进行静脉治疗安全质量监 29 管,督促执行静脉治疗、输血及高危药物使用相关技术规范,调查及处理医院静脉治疗 (输血)不良事件等。

2、 建立静脉治疗质量评价指标,监测血管导管相关血流感染发病率等,有监测数据。

3、 由 CCU 护士对常用的高危药物进行整理,填写《临床科室注射用高危药物一览表》供 查阅。界定细胞毒性药物,刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参 照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于 600mOsm/L 的药物。已知输液外渗导致 组织坏死的药物,细胞毒性药物如多巴胺、硝普钠、脂肪乳、氯化钠、垂体后叶素等。

4、 CCU 护士负责每月梳理一次常用的高危药物, 组织科室全体护士学习, 并监测护士的掌 握程度。

5、 细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注,刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性 药应尽量选择中心静脉导管输注。

6、 特殊情况下刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性药选择外周静脉输注,应告知患 者/家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名, 同时尽量选择上肢大血管输 注,做到每日更换肢体进行注射,禁止使用头皮钢针和下肢部位穿刺。

7、 外周静脉输注高危药物应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位”标识,至少 15~30min 内巡 视一次,同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼叫护士处理。

8、 发生输液外渗后,请立即邀请静脉治疗小组/伤口护理专科小组会诊。 八、输液反应预防报告处理制度 (一) 输液反应预防制度 1、 实行全面质量管理,确保处方质量,保证输液用具和输液过程的安全。

2、 掌握静脉输注原则,有效减少静脉输注给药,原则上口服能达到质量目的的则不用注射 或静滴。

3、 正确选择输液,小容量输液科缩短输液时间,减少药物水解,保持较高的血药浓度。

4、 输液前要认真检查药品质量,检查封口是否松动,是否有裂瓶、长菌、异物、浑浊等异 常;检查药品是否在有效期内,输液器是否破损袋漏气。

5、 严格执行消毒制度, 遵守无菌技术操作规程。

仔细查对药物和输液用具的质量和有效期, 保证输注穿刺过程无菌,确保输液安全。

6、 护理人员应严格按照药品说明书规定配液,并注意加药的顺序。严禁随意配伍,任何药 物要做到即配即用。

7、 严格掌握输液速度。输注含 K、Ca、Mg 等药物时,滴速过快科引起患者不适甚至病情 恶化,也可以引发内毒素阀值低的敏感患者发生输液反应。输液速度过快会使心脏负担 过重,导致肺水肿,或机体一时适应不了而产生寒战。

8、 控制增加输液反应的途径:内毒素、微粒、溶液 pH 值改变等。净化配药空间,空气消 毒机定时消毒,严格执行消毒隔离制度,保证配药环境清洁,防止交叉感染。

9、 科学安排输液顺序,有效控制输液速度,合理调整输液量。 (二) 输液反应报告处理制度 当输液患者可疑或发生输液反应时应做到:

1、 应立即停药、停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注盐水维持静脉通路,并通知值 班。

2、 配合值班医生,对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷,必要时吸氧, 并按医嘱予药物处理。

3、 留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。如不能及时送检,残液要用 30 75%乙醇棉球封闭孔道后,防冰箱冷藏室保存,最好尽快送检,及时找出输液反应的原 因。

4、 检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱;记下药液、输液器及使用的注射 器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋,把输液瓶(袋)连滴管、针头包好, 放冰箱保存,与药剂科或检验科联系,药品待药剂科转交相关部门抽样检测,输液器等 用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌检验。

5、 上述各项均应填写输液反应报告表,上报护理部,感染管理科,医务科,并做好护理记 录及交班工作。

6、 准确记录病情变化及处理措施。 九、输血反应预防报告处理制度 (一) 输血反应预防制度 1、 取回的血应尽快输用, 不得自行贮血。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀, 不免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

2、 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液,前一袋血输 尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

3、 预防发热反应:输血器具应严格清洗、消毒,输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对 白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。

4、 预防过敏反应:有过敏体质者,在输血前 30min 给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪,可 减轻或避免过敏反应。不选用有过敏体质的供血者,要求供血者在供血前 4h 禁食。

5、 预防溶血反应:强调输同型血,在输血前要认真作血型鉴定及交叉配血实验。严格遵守 操作规程。在取血时、输血前要 2 人以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。

6、 输血量过多:输血量过多、过快可引起循环负荷过重,输血应控制输血量及速度,尤其 对老年人、贫血及心肺功能不良的患者更应注意。

7、 预防细菌污染血液反应:要求采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术,严格遵 守规定的程序。

8、 预防输血后疾病传播:必须严格选择供血者,对供血者应进行体格检查,并询问病史, 有肝炎及荒诞原因不明暂不可献血;疟疾未经治疗或“治愈”未满 3 年者不应献血。

9、 对大量输血:应输新鲜血,为避免出血,已有出血倾向者,应输新鲜血,补充血小板及 凝血因子,或用激素改善血管功能。

10、输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输 血科(血库)至少保存 24 小时。 (二)输血反应报告处理制度 输血过程中应先慢后快, 再根据病情和年龄调整输注速度, 并严密观察受血者有无输血不良 反应,如出现异常情况应及时处理:

1、 减慢或停止输血,用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2、 立即通知值班医师和输血科值班人员,报告医务科、护理部,及时检查、治疗和抢救, 并查找原因,做好记录。

3、 疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通 路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

3.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

3.2 核对受血者及供血者 ABO 血型,Rh 血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新 31 采集的受血者血样、血袋中血样,重测 ABO 血型,Rh 血型、不规则抗体筛选机交叉配血试 验(包括盐水相和非盐水相试验) 。

3.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆有力血红蛋白 含量。

3.4 立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白 测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定。

3.5 如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验。

3.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

3.7 必要时,溶血反应发生后 5~7h 测血清胆红素。

3.8 做好护理记录。

4、输血完毕,医护人员对有输血反应的应填写患者输血反应汇报单,并返还输血科(血库) 保存。输血科(血库)每月统计上报医务科。 十、CCU 高危患者管理制度 一、管道安全管理 1、评估病人合作度意识状态、疼痛、心理状态、不适、是否需要约束,告知病人家属留置 管道的目的、重要性及可能引起的不适,取得患者配合。

2、核对:执行管道护理前后核对患者姓名、住院号、医属、留置管道部位、深度以及管道 护理项目药物。

3、每条管道必须做好明显的标记、名称、深度等,班班交接,防止管道滑动和移位,记录 管道外露长度。对于可在 X 射线下显像管道,如气管插管,鼻胃管,中心静脉置管等,应结 合 X 射线判断正确。

4、防脱管:管道固定 (1)气管导管的固定绳松紧要合适,容一指大小。如使用胶布固定,要经常经常胶布的粘性, 及时更换。机械通气患者,呼吸回路的固定要有适当的活动空间,防止管道牵拉而导致气管 导管的脱出。

(2)动-静脉管道:可使用缝线及透明敷料双重固定,防止管道滑脱。

(3)变换体位、过床、转运前要评估及加固管道,必要时夹必管道,防止引流液逆流,对重 要的管道如气管插管、ECMO 的血导管等,必须由专人负责保护) (4)保护性约束:烦躁患者使用保护性约束或使用“波板手套”,必要时与医生沟通适当使 用镇静剂,保持舒适体位,防止患者意外拔管。

5、保持管道通畅,预防管道阻塞。

(1)胸腔、腹腔及伤口引流管:定时按需离心挤压引流管,防止引流管受压、扭曲或被血块 阻塞。

(2)保持有效负压吸引:根据管道的种类及功能,设置有效的负压吸引,并经常经常负压吸 引效果。腹腔双套管负压不可>4KPa,胃肠减压 50mmHg. (3)肠内营养管:每班及输注营养液前后用生理盐水 20-50ml 冲管保持管道通畅。

6、观察引流液颜色、性质、量,有无浑浊、沉淀、寄生虫等,颜色异常或量过多过少,冲 线液不平衡等要及时报告医生做相应处理。

7、预防感染:严格执行无菌技术操作原则及标准预防措施;引流瓶及 引流袋的位置应低于 引流管放置部位,防止逆行感染;引流管伤口周围敷料渗出要及时换药,保持引流管周围皮 肤清洁干燥。 32 8、每班观察引流和周围皮肤情况、引流液的颜色、性质、量,冲洗液出入量。

二、预防中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI) (一)置管时 1、严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌 单(巾);置管人员戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。

2、严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮 肤。置管过程中手套污染或破损立即更换。

3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

4、选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时,首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈 静脉和股静脉。

5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方 式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后, 再进行置管操作。

(二)置管后 1、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患 者使用美敷覆盖。

2、每天更换置管穿刺点覆盖的敷料,如敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。

3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,严格执行手卫生规范。

4、保持导管连接端口的清洁,注射药物前,使用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后 方可注射药物。如有血迹等污染时,立即更换。。

5、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后,要及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后,使用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。

6、严格保证输注液体的无菌。

7、怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时,要及时拔除导管。必 要时应当进行导管尖端的微生物培养。

8、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。

三、预防呼吸机相关性肺炎(VAP) 1、如无禁忌证,将床头抬高 30-45°; 2、避免镇静时间过长和程度过深,避免误吸,尽早撤机; 3、重视气管插管病人的口腔护理,选择合适的口腔护理方法和工具; 4、按需吸痰,通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,患者是否能 有效咳嗽,气道内可否见到分泌物; 5、吸痰时严格执行无菌操作,如使用开放式吸痰,吸痰管应一次性使用,口腔吸痰和人工 气道吸痰管要分开; 6、在呼吸机管路中常规应用气道湿化装置,如湿热交换器(人工鼻)或者加热型湿化器, 不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。

7、人工鼻每日更换,加热湿化器加水须使用无菌水。

8、呼吸机螺纹管每周更换 1-2 次,有明显分泌物污染时应及时更换,螺纹管冷凝水应及时 清除,倾倒在带盖容器内,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝水流向病人气道 9、对于人工气道/机械通气患者,每天评估是否可以撤机和拔管,减少插管天数。

四、预防导尿管相关尿路感染(CAUTI) (一)插管前准备与插管时的措施 1、尽量避免不必要的留置导尿; 2、选择合适的导尿管; 33 3、规范手卫生和戴手套的程序; 4、遵循常规的消毒方法; 5、插管过程严格执行无菌操作,动作要轻柔,避免尿道粘膜损伤; 6、对留置导尿患者,采用密闭式引流系统。

(二)插管后的预防措施 1、保持尿液引流系统通畅和密闭; 2、如要留取尿标本,可从集尿袋采集,但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查; 3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏,需要更换导尿管; 4、疑似导尿管阻塞应更换导管,不得冲洗; 5、保持尿道口清洁,日常用肥皂和水保持清洁即可,但大便失禁的患者清洁以后还需消毒; 6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中; 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染; 7、悬垂集尿袋,不可高于膀胱水平,并及时清空袋中尿液; 8、长期留置导尿管病人,定期更换导尿管(硅胶尿管 1 次/月) ,每 3 天更换集尿袋; 9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前,应先更换导尿管; 10、每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。

五、人工气道患者吸痰的安全护理 1、根据患者出现咳嗽,听诊有湿罗音、气道压升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指 征,按需吸痰,减少不必要的操作。

2、 吸痰操作要求:

成人 13.3~20.0KPa (100mmHg~150mmHg) ,小儿不超过 13.3 KPa (100mmHg) , 吸痰时间≤15S。

3、 机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入 (约 2 分钟) , 吸痰后观察血氧饱和度等变化。

4、吸痰后要进行肺部听诊,判断是否吸净痰液。若有痰液,隔 3—5min,待血氧饱和度回升 后再吸。

5、气道内滴湿化液不应常规使用,可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。

6、建议使用密闭式吸痰管,尤其适用于氧储备差者、使用高 PEEP 通气的患者、呼吸道传染 病患者。如病人有肺出血,使用高 PEEP 通气的患者按医嘱执行处理。

7、如使用开放式吸痰,吸痰管应一次性使用,口腔吸痰和人工气道吸痰管要分开。

8、吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、血氧饱和度等情况 9、吸痰时严格无菌操作。

六、危重患者院内转运的安全护理 1、使用《危重症患者安全记录单》 ,评估危重症患者情况和转运的风险性,采取安全有效的 转运方式和措施,使患者安全顺利转运到目的地。

2、转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症,取得理解与配合, 必要时签署知情同意书。

3、确定转入科室是否做好迎接准备。

4、运送人员是有经验并受过相关训练,能在转运途中观察病情具备紧急救治能力。

5、转运前保持气道通畅、妥善固定各管道,确定运送携带的仪器及药品,如呼吸机、监护 仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱,确保其功能完好,运作正常。

6、转运和检查过程中,需严密检查生命体征变化,保持各管道安全固定及药物安全输入。

七、保护性约束的安全护理 1、向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果,签订《约束患者 知情同意书》 。

2、使用《约束护理单》 ,评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态,以及需要约束部位皮 34 肤和四肢循环状况,选择合的约束工具及约束方法。

3、使用约束带时,使患者肢体处于功能位,约束带下垫软垫,松紧以能进一手指为宜。

4、患者被约束期间应至少 2h 解除约束带一次,时间为 15—30min,每隔 15—30min 观察并检 查约束带的松紧,观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。

八、预防危重患者发生压疮 1、危重症患者转入 CCU 时使用《压疮风险评估单》正确评估压疮风险,病情稳定时每隔 3 天重新评估一次。病情变化及时评估。

2、根据压疮风险评估的结果,选择相应的预防措施,如体位转变、减少局部的摩擦力和剪 切力、局部减压、皮肤的及时清洁等。高危患者采取重点预防措施,并跟踪预防效果。

3、发生压疮或带入压疮使用《压疮(伤口)护理单》 ,正确评估伤口及记录护理措施和效果。

4、根据压疮分级情况以及处理措施的效果,及时申请压疮护理会诊,由经过专业培训的护 士负责。

5、建立压疮风险及上报制度。

6、设立伤口/造口专职护士,指导压疮的预防及处理。

九、血管活性药物使用的安全管理 1、危重病人需要使用多种血管活性药物以及其他的高危药物,如高浓度补钾、高渗溶液等, 该类药物应尽可能从中心静脉导管输入。

多巴胺、 去甲肾上腺素等血管活性药物禁止从 外周静脉输入, 如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同 意书。

2、使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。

3、血管活性药使用独立输液通路,禁止从血管活性药物通道推注其他药物,以免引起血流 动力学的突然改变。

4、床边应挂“防外渗安全警示”标识,护士能安全使用这些药物,有防药物外渗的预防措 施,出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。

5、 对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物, 避免更换时导致血流动力学的变化。

(双泵慎用, 可能会存在另外的安全隐患, 包括漏开替换泵、 替换期间药物的双重输入。

) 6、定时观察穿刺部位皮肤情况,及时发现药物外渗并作出相应处理。

7、密切观察患者血流动力学变化并实时记录。 十一、手术安全核查制度 1、准备:领班护士遵医嘱查对手术患者:床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位 及手腕带等,并对手术区域进行皮肤准备。手术医生对手术患者进行手术部位标识。

2、患者送介入室前,护理组长或领班护士认真检查手术患者术前各项准备完成情况,并再 次核对患者手腕带及手术部位标识,正确填写《术前准备单》 。

3、接患者时,管床护士与介入室接手术患者的护士共同按手术通知单和“手术患者准备单” 上的内容核对科室、床号、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位标识及各项术前准备 等完成情况,确认无误后双方在“手术患者准备单”上签名,并将患者安全送到手术间。 十二、跌倒预防报告处理制度 (一)跌倒预防制度 1.跌倒风险评估 所有患者入院或转入时,均应进行跌倒风险评估,对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、 视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者,启用《跌倒护理单》 (见《临 35 床护理书写规范》 ) 。跌倒风险使用《Morse 跌倒风险评估量表》进行风险评估。

(1)对跌倒风险评估总分不低于 45 分的高危患者, 首次评估后每天评估一次, 并记录在护理 记录单上。总分不高于 24 分或住院期间未发生跌倒事件者,暂不需持续评估;其他患 者视具体情况进行评估,发生跌倒事件时,应重新评估并记录。

(2)入院时对所有患者及家属进行预防知识教育,做好防范措施预防跌倒发生。

(3)对跌倒风险评估总分不低于 45 分者, 佩戴手腕带进行识别, 在患者床头张贴 “预防跌倒” 或“高危跌倒”等提示。每日进行跌倒风险评估,有针对性地落实各项预防跌倒措施。

将患者列入交班重点,班班交接。

(4)维持病室环境安全:

1)保持地面干爽。定时擦拭地面,定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿 拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即修补。

2)保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨碍通道。患者的鞋需整 齐放在床边,勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好,以免松散垂在地上,绊倒患者。

保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。

3)正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具,减少翻到或翻侧机会。选 用有轮的家具,必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅,如有缺损,需尽快 维修。常用之物就近摆放,便于患者取用。

4)厕所或浴室装有手柄,并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖,保 持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。

2.安全提供医护程序 (1)入院即日向患者及家属介绍入院须知及病室安全守则,请家人自备患者须使用的用品, 如眼镜、合适的鞋、助行器。

(2)安排高危的患者邻近护士站,以便观察。

(3)选用合适的坐椅,需要时加上安全带。

(4)扶挡患者前,先评估及使用安全扶抱法。

(5)远送患者时需加安全带及床上床栏。

(6)患者“呼叫器”响时,尽快作出回应。

(7)指导陪护者提供正确的陪护方法。

(8)适当使用床旁护栏,必要时使用约束带或专人看护。

3.建立跌倒患者报告登记制度 (二)跌倒报告处理制度 1.获知患者发生跌倒时,护士应立即赶到现场,安抚患者,初步评估伤情和病情,简要了 解事件发生经过,通知经管医生或值班医生。并协助医生进行诊治。

2.护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况,包括发生时间,地点、原因、伤情及病情 评估,处理经过及结果等。

3.患者发生跌倒后,医护人员应将情况告知家属,必要时来院观察、确认。对于不需要做 特殊处理的患者,根据情况继续观察;对严重损伤患者,需严密观察,积极治疗,同时 做好患者和家属的安抚工作。

4. 患者发生跌倒后, 当班护士或责任护士应向护士长报告, 并填写 《患者安全事件报告表》 , 24h 内提交护理部。

5.护士长要组织本科室护理人员分析讨论,对跌倒患者再次进行评估,必要时组织护理查 房或请护理会诊。

6.护理部、护理质量管理委员会或其防跌倒小组可组织对事件进行根本原因分析,补充改 进并落实预防跌倒的措施。 36 十三、压疮预防报告处理制度 (一)压疮预防制度 1、对患者发生压疮的危险因素进行评分。

2、压疮的预防:患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤” :勤观察、勤翻 身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

1) 避免局部组织长期受压:①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身。②保护骨隆突出 和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2) 避免摩擦力和剪切力的作用。

3) 避免局部潮湿等不良刺激。

4) 促进局部血液循环:①对长期卧床患者,每日进行全范围关节运动,维持关节的活动性 和肌肉紧张,促进肢体血液循环,减少压疮的发生;②经常检查、按摩受压部位,定期 为患者温水擦浴、全身按摩。

5) 改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食,必要时输血、血浆 或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素,尤其是维生素 C。以增强机体抵抗 力和组织修复能力。不能进食的患者闷酒考虑由静脉补充。

6) 健康教育:向患者及家属解释压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

1. 发现有皮肤亚红等压疮先兆及时处理 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。

2. 早期运动 对长时间处于被动体位的患者, 视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动, 能促进血 管功能恢复,预防压疮的发生。

3. 建立申报制度 入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申 报表。由主管护师评价,压疮危险因素评分法 13 分以下,必须报护士长、护士长审核 后上报护理部。 (二)压疮报告处理制度 1) 科室设压疮情况登记本,凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因,制订护理措施。

2) 院内发生或发现院外带入压疮(Ⅲ °) ,须报告护士长、科护士长,并在 24h 内口头报 告护理部及造口师;其他院外带入压疮(Ⅰ°、Ⅱ°)需于 72h 内填写压疮报告表上报 护理部。

3) 填写压疮报告表:需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生;制 订相应的护理措施,科护士长填写检查意见,并于 72h 内上报护理部。

4) 对院内或院外发生的压疮, 均要及时在 “住院患者皮肤压疮评估与防治记录单” 上记录。

5)对 Braden 压疮风险评分小于 13 分的高危患者,填写《Braden 压疮风险护理单》 ,积极采 取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。

5) 难免压疮,实行三级报告制度。

A 申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几 项可申报难免压疮。

B 申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和医院压 疮防止指导小组成员到临床科室核实,批准后登记在册。 37 C 跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防措施,护士长根据会 诊具体情况组织实施。

指导小组每周 1~2 次查房听取护士长汇报, 对护理措施及其效果进行 评估,及时纠正、调整预防措施。 十四、护理投诉处理制度 1、凡是医疗护理工作中,因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷, 引起的患者或家属不满,并以书面或口头方式反应到科室或护长的意见,均为护理投诉。

2、由护长或护理组长接待护理投诉,认真倾听投诉者意见,使患者及家属有机会陈述自己 的观点,耐心安抚投诉者,并做好投诉记录。

3、接待投诉人要做到耐心细致,认真做好解释说明工作,避免引新的的冲突。

4、 在《医德医风记录本》专项记录投诉事件,科内认真分析投诉的发生原因、总结经验、 吸取教训,提出整改措施。

5、投诉经核实后,科科根据事件情节严重程度,给予当事人相应的处理。 十五、护理纠纷事故处理制度 1、 严格执行国务院《医疗事故处理条例》规定。

2、当发生纠纷或造成事故后,护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时,及时向科主 任,护士长汇报,争取在科内协调解决,无效情况下应向医务科、护理部汇报。

3、医疗纠纷或事故处理途径 (1)院内调解 (2)无效时,医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

(3) 司法诉讼。

4、紧急封存病历程序:

(1)患者家属提出申请后,护理人员应及时向科主任、护士长汇报,同时向医务科、院级 相关部门汇报。若发生在节假日或夜间,直接通知医院医疗、护理总值班。

(2)在各种证件齐全的情况下,有医院专职管理人员(病案室人员) 、医疗值班员、患者家 属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件) 。

(3)特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室,护理人员不可直接将病历交与患 者或家属。

5、封存病历前护士应完善的工作。

(1) 完善护理记录,要求护理记录要完整、准确、及时;护理记录内容全面,与医疗记录 一致,如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断,以及患者治疗护理中的一切原始资料。

(2)检查体温单、医嘱单记录是否完整,包括医生的口头医嘱是否及时记录。

(3) 病历封存后,由医务处制定专职人员保管。

6、可复印病历资料 门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影 像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理 记录、出院记录。 十六、CCU 患者身份识别制度 1、CCU 患者入院或转入时应立即佩戴或更换腕带,并建立患者信息一览表。

2、对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者和成批救治的伤员(2 人)时, 38 必须使用腕带标识,作为患者身份识别信息的载体。

3、患者身份识别方法有床尾卡核对、双向式核对(开放式询问核对) 、腕带核对、病历牌核 对、住院患者一览表核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行床 边双人查对制度, 并至少同时使用 2 种患者身份识别方法 (禁用仅以房间或床号作为识别依 据。

4、转送、接收患者时,必须认真识别患者身份。

5、转床、转科时,必须及时更新腕带和床尾(头)卡、病历牌(卡) 、住院患者一览表等信 息,并做到两人核对,确保患者身份识别的各种信息的一致。 十七、CCU 腕带标识制度 1、为便于 CCU 患者身份的识别,建立“腕带’’作为识别标志的制度作为各项诊断操作前识 别患者的一种主要方法。

2、患者入室后,护士应在第一时间为患者佩戴腕带,佩戴部位皮肤完整,无擦伤,手部血 运良好,一般佩戴在右前臂。

3、正确填写腕带上的内容,包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断等信 息,并经双人核对,保证患者安全。

4、标识腕带上信息清晰,易于辨认,男性用蓝色,女性粉红色,一人一带,一次性使用。 第三章 CCU 护理质量控制制度 1、CCU 有护理质量控制小组,每一项由专人负责,每周检查 2 次,每月召开 1-2 次护理质 量控制会议,每月将检查结果汇总分析,并提出整改意见。

2、护士长不定期督导及检查各质控组长工作,提出意见。

3、护理组长每天对专科护理质量安全专项监控并记录。

4、鼓励及提供科室质控护士参与院内、 外检查及学习, 鼓励大家积极提出更好的管理方法, 并付诸实践。

5、所有患者都有特护记录,书写要及时、准确、客观、真实,字迹工整、清晰,无涂改, 护士签名字迹清楚,易于辨认。

6、用药及时准确,治疗护理工作到位。

7、全面了解所管患者的病情及基本资料,是做好危重患者护理的基本保证。通过交接班、 护理记录、 病历、 医生查房和护理查房等了解患者的诊断、 主要治疗目标、 生命体征、 主诉、 吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药(尤其是血管活性药物) 、治疗后的反应(包 括用药及仪器) 和可能出现的并发症、 异常化验结果、 特殊检查、 各种引流管及皮肤情况等。

8、认真做好各项基础护理工作,妥善固定各种管道并保持其通畅,避免脱出。

9、熟悉掌握 CCU 监护技术、护理常规以及各种仪器的操作规程、报警的原因和处理,加 强对护理人员的考核。

10、护理工作应以人为本,尊重患者的人格,加强与患者的沟通。 第四章 医院感染管理制度 39 一、CCU 医院感染管理基本制度 (一)人员管理 1、医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋,戴工作帽,外出时更换外出服及鞋。

2、医护人员患有感染性疾病时应暂停在室内工作。

3、严格探视制度,特殊情况需要探视时,只允许一人入室,入室应更衣、换鞋,时间不超 过三分钟,患有感染性疾病患者不得进入。

4、严格执行手卫生制度。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒;接触病人的血液、 体液、分泌物、排泄物时应戴手套。

(二)卫生保洁措施 1、布局合理,分区明确(治疗区、监护区、污物处置区) ,监护区每床使用面积不少于 15 ㎡。

2、室内应保持整洁,定时通风换气(2-3 次/日/30 分钟) ,确保无尘、无蚊蝇。使用动态空 气消毒机进行空气消毒,每日 3 次,每次不少于 2 小时,必要时随时消毒。

3、墙面、门窗等物体表面:应保持无尘和清洁,每日用清水或消毒液擦拭,如有血液或体 液污染时,应立即用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。卫生洁具应分室使用,用后消毒晾干, 分类放置。

4、地面用清水湿式拖擦。如发生多重耐药菌流行或有医院感染暴发时,必须采用消毒剂消 毒地面,每日至少一次:地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时,可用 2000mg/L 含氯消毒剂 擦拭。

5、配备足够的手卫生设施。使用非手接触式水龙头,每张病床旁须配备手消毒剂。

6、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

(三)消毒隔离措施 1、感染病人与非感染病人分开放置。特殊感染或有传染病的患者,应安置在隔离监护室, 诊疗、护理器具固定专用,病人的生活垃圾按感染性废物处置。

2、各种设备、仪器等,应定期擦拭保持清洁,遇有污染时应及时消毒。

3、患者转出或死亡后,应做好终末消毒,床单位及所有物品必须更换和消毒。

4、严格执行无菌操作规程,吸痰管一用一更换;无菌物品应在有效期内使用。

5、严格执行防护制度,在给病人进行吸痰等可能有喷溅的操作时,应做好防护。

6、呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换,一人一用,用后应先 40 消毒再清洗,干燥后备用。

7、加强对各种留置导管的护理与观察,对动静脉导管置入部位的皮肤,每天用安尔碘或酒 精消毒,保持干燥,防止感染。

8、加强医院感染监测,对住院较久病人,应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪便的细菌培 养,当有感染流行时,应对 ICU 病人、接触者和环境进行流行病学调查和检测,以便及时控 制感染。

9、加强抗菌药物和细菌耐药性监测的管理。合理使用抗菌药物,防止病人发生菌群失调; 如有特殊或多重耐药菌株感染时,应严格执行消毒隔离制度。

10、每月对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测。

11、医疗废弃物严格按照《医疗废物管理条例》分类收集,日产日清。 二、治疗室消毒隔离制度 1、治疗室布局合理,严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区,并有明显标记;进入治 疗室人员必须衣帽整齐,操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品,严格分开放置。使用无菌物品时,应严格执行无菌操作 原则。

3、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次,地面湿式清扫三次;用循环风紫外线空气消毒机 消毒室内空气每日三次,每次 30 分钟以上;自然通风每日两次,每次 30 分钟,保持室内空 气新鲜。每月定期做空气细菌培养,细菌总数不超过 500 cfu/m3。

4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间,超过 2 小时不得使用;启封抽 吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。

5、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头立即放入锐器盒内,针管及一 次性输液器应专用容器内,其它医疗垃圾严格按《简阳市人民医院医疗废物管理办法》进行 分类收集,凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊,持物钳或持物镊应与容器配套,浸泡于 1:8 金星中,浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放,每周更换二次;无菌罐、无菌 镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌 2 次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射, 所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。 41 三、CCU 手卫生管理制度 (一)医务人员手卫生标准:

1、I、Ⅱ类区域工作人员:细菌总数≤5cfu/cm2,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。

2、Ⅲ 类区域工作人员:细菌总数≤10cfu/cm2,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、 铜绿假单孢菌为消毒合格。

3、Ⅳ类区域工作人员:细菌总数≤15cfu/cm2,并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、 铜绿假单孢菌为消毒合格。

4、母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上,不得检出沙门菌、大肠 杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。

5、Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、 婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房。Ⅲ类环 境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验 室、各类普通病室和房间。Ⅳ类环境包括传染病科及病房。

(二) 医务人员洗手、手消毒及戴手套指征:

1 洗手和手消毒指征:

1.l 在一天工作开始和结束时 1.2 在吃饭或喝水的前和后 1.3 在接触每一个病人前和后 1.4 脱去手套后 1.5 在接触被污染的身体部位和清洁的身体部位之间 1.6 在接触每个病人的表面皮肤后(如:量血压、检查病人等) 1.7 在接触血液或血制品,粪便,黏膜或伤口敷料后 1.7.1 在接触了病人附近的不可移动物品以后(例如医疗设备) 1.7.2 在接触了病人的便盆,小便器,大小便外挂袋子后 l.7.3 在接触了被污染的物品后(床单、浸过的尿布、垃圾等) 1.8 个人习惯 1.8.1 在接触自己的脸或头发前后 1.8.2 自己吸烟后 1.8.3 在打喷嚏、咳嗽或流鼻血后 1.8.4 在使用洗手间前后 2、手套使用指征:

2.1 在接触血液,血液制品,分泌物,排泄物(汗水除外),黏膜和 不完整皮肤时, 2.2 在进行侵入性操作,或其它会接触病人不完整皮肤或黏膜的护理 活动时, 2.3 接触感染病人时。

2.4 一次性手套不能重复使用,在每个病人之间必须换手套,并且在 脱掉手套后立即洗手。 42 (三) 洗手和手消毒方法:

l、六步法:

1.l 掌心相对,手指并拢互相搓 1.2 手心对手背相互搓擦 l.3 掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦 1.4 弯曲各手指关节,双手相扣进行搓擦 1.5 一手握另一手大拇指旋转搓擦,双手交换进行 1.6 一手指尖在另一手掌心旋转搓擦,交换进行 2 使用肥皂和水清洁手部方法:

打开水龙头开关,湿润双手,然后按照制造商建议的产品用量将产品涂在手掌上,双手按 6 步法反复搓洗至少 15 秒,使肥皂液覆盖双手表面和手指,注意清洗拇指、手指之间和指甲 下面,然后用流动水冲洗双手,擦干双手,用干手的纸巾或毛巾关上水龙头。

3 使用乙醇类手消毒液擦手:按照制造商建议的剂量将产品倒在一只手的手掌上,然后双 手按 6 步法相互搓洗,使洗手液覆盖双手的表面以及手指,直到双手搓干为止。

4 外科手消毒方法:

4.l 消毒刷洗手臂法:在用肥皂流动水洗手的基础上,取无菌小刷 蘸取洗手液涂擦手、臂, 从指尖到肘上 10cm 两手交替刷,包括指 甲沟、指尖(间)、腕部等处,按顺序进行无遗漏的 刷约 2 分钟,丢弃小刷, 以无菌水冲洗千净后,另取无菌刷蘸取洗手液刷手、臂 2 分钟, 无菌水冲洗后待干,或取无菌擦手巾擦干。

4.2 先刷洗后消毒手臂法:取无菌刷蘸肥皂液,按以下顺序无遗漏的刷洗手臂三遍,共约 10 分钟, ;先刷指尖、然后刷手、腕、前臂肘部、上臂下 l/2 段,每遍 3 分钟,特别要刷净 甲沟、指间、腕部。刷洗时,双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时,水由手、上臂至 肘部淋下,手不能放在最低位,以免臂部的水反流到手。刷洗 完后,用无菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可碰触他物,如碰 触他物,必须重新刷洗。

4.3 消毒手、臂:双手和前臂刷洗完毕,用无菌水冲洗干净,待自然干或无菌擦手巾擦干 后,将消毒液涂擦于手和前臂,干后戴上灭菌手套。

4.4 连续进行手术的洗手消毒法:若连续进行下一台手术时,需重新按外科手消毒法进行。

(四)手卫生的培训、依从性调查 1、设兼职手卫生管理护士一名,负责手卫生知识培训、考核、督查、反馈、改进工作。

2、凡新入员工、进修医生护士、实习医生护士,均需经手卫生管理员进行专项培训后方可 上岗。 四、医务人员洗手卫生规范 1 范围 本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手 消毒、手卫生效果的监测等。

本标准适用于各级各类医疗机构。

2 规范性引用文件 43 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是标注日期的引用文件, 其随 后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准,然而,鼓励根据本标准达成 协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注明日期的引用文件, 其最新版本 适用于本标准。

GB 5749 生活饮用水卫生标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。

3.1 手卫生 hand hygiene 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

3.2 洗手 handwashing 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.3 卫生手消毒 antiseptic handrubbing 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。

3.4 外科手消毒 surgical hand antisepsis 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌 和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

3.5 常居菌 resident skin flora 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物, 是皮肤上持久的固有寄居菌, 不易被机械的摩擦 清除。

如凝固酶阴性葡萄球菌、 棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

3.6 暂居菌 transient skin flora WS/T 313—2009 寄居在皮肤表层, 常规洗手容易被清除的微生物。

直接接触患者或被污染的物体表面时可获 得,可随时通过手传播,与医院感染密切相关。

3.7 手消毒剂 hand antiseptic agent 用于手部皮肤消毒,以减少手部皮肤细菌的消毒剂,如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

3.7.1 速干手消毒剂 alcohol-based hand rub 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

3.7.2 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent 44 主要用于外科手消毒,消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

3.8 手卫生设施 hand hygiene facilities 用于洗手与手消毒的设施,包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

4 手卫生的管理与基本要求 4.1 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度,配备有效、便捷的手卫生设施。

4.2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训,医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生 方法,保障洗手与手消毒的效果。

4.3 医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督,提高医务人员手卫生的依从性。

4.4 手消毒效果应达到如下相应要求: a)卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

5 手卫生设施 5.1 洗手与卫生手消毒设施 5.1.1 设置流动水洗手设施。

5.1.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护 病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心 等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙 头。

5.1.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用,重复使 用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换,并清洁、消毒容器。

WS/T 313—2009 5.1.4 应配备干手物品或者设施,避免二次污染。

5.1.5 应配备合格的速干手消毒剂。

5.1.6 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。

5.1.7 卫生手消毒剂应符合下列要求:

a)应符合国家有关规定。

b)宜使用一次性包装。 45 c)医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性,手消毒剂无异味、无刺激性等。

5.2 外科手消毒设施 5.2.1 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近,水池大小、高矮适宜,能防止洗手水溅 出,池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。

5.2.2 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置,水龙头数量应不少于手术间的数 量,水龙头开关应为非手触式。

5.2.3 应配备清洁剂,并符合 5.1.3 的要求。

5.2.4 应配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷,刷毛应柔软,并定 期检查,及时剔除不合格手刷。

5.2.5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件,有效期内使用。

5.2.6 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装,重复使用的消毒剂 容器应每周清洁与消毒。

5.2.7 应配备干手物品。干手巾应每人一用,用后清洁、灭菌;盛装消毒巾的容器应每次 清洗、灭菌。

5.2.8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。

6 洗手与卫生手消毒 6.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则: a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

b)手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.2 在下列情况下,医务人员应根据 6.1 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂:

a)直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 WS/T 313—2009 口敷料等之后。

c)穿脱隔离衣前后,摘手套后。

d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

e)接触患者周围环境及物品后。 46 f)处理药物或配餐前。

6.3 医务人员在下列情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒:

a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

6.4 医务人员洗手方法,见附录 A。

6.5 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法:

a)取适量的速干手消毒剂于掌心。

b)严格按照附录 A 医务人员洗手方法 A.3 揉搓的步骤进行揉搓。

c)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。

7 外科手消毒 7.1 外科手消毒应遵循以下原则:

a)先洗手,后消毒。

b)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。

7.2 洗手方法与要求 7.2.1 洗手之前应先摘除手部饰物,并修剪指甲,长度应不超过指尖。

7.2.2 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3,并认真揉搓。清洁双手时,应注意 清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

7.2.3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。

7.2.4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3。

7.3 外科手消毒方法 7.3.1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3,并 认真揉搓 2min~6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3,无菌巾彻底擦干。流动 水应达到 GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时,手术医师在戴手套前,应用醇类 手消毒 剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

WS/T 313—2009 7.3.2 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、 前臂和上臂下 47 1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使 用说明。

7.4 注意事项 7.4.1 不应戴假指甲,保持指甲和指甲周围组织的清洁。

7.4.2 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部,使水由手部流向肘部。

7.4.3 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

7.4.4 术后摘除外科手套后,应用肥皂(皂液)清洁双手。

7.4.5 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等,应放到指定的容器中;揉搓用品 应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

8 手卫生效果的监测 8.1 监测要求 医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、 层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、 重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门 工作的医务人员手进行消毒效果的监测; 当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时, 应 及时进行监测,并进行相应致病性微生物的检测。

8.2 监测方法 按照附录 B 进行。

8.3 手卫生合格的判断标准 细菌菌落总数符合 4.4 的要求。

医务人员洗手方法 48 A.1 在流动水下,使双手充分淋湿。

A.2 取适量肥皂(皂液) ,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

A.3 认真揉搓双手至少 15 秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝,具体 揉搓步骤为。

A.3.1 掌心相对,手指并拢,相互揉搓,见图 A.1。

A.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行,见图 A.2。

A.3.3 掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓,见图 A.3。

A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行,见图 A.4。

A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行,见图 A.5。

A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行,见图 A.6。

A.4 在流动水下彻底冲净双手,擦干,取适量护手液护肤。

图 A.1 掌心相对揉搓 图 A.2 手指交叉,掌心对手背揉 图 A.3 手指交叉,掌心相对揉搓 图 A.4 弯曲手指关节在掌心揉搓 图 A.5 拇指在掌中揉搓 图 A.6 指尖在掌心中揉搓 49 手卫生效果的监测方法 B.1 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。

B.2 采样方法 被检者五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指 曲面从指跟到指端往返涂擦 2 次, 一只手涂擦面积约 30cm2, 涂擦过程中同时转动棉拭子; 将棉拭子接触操作者的部分剪去, 投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内, 及时送检。

B.3 检测方法 将采样管在混匀器上振荡 20 秒或用力振打 80 次,用无菌吸管吸取 1.0 ml 待检样品接种于灭菌平皿,每一样本接种 2 个平皿,平皿内加入已溶化的 45℃~48℃的营 养琼脂 15ml~18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,置 36℃±1℃温箱培养 48h,计数菌 落数。

细菌菌落总数计算方法:

细菌菌落总数(cfu/cm2)=平板上菌落数 X 稀释倍 五、CCU 洗手制度 全科医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手:

(一)直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位 时,接触特殊易感病人前后; (二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料之后; (三)穿脱隔离衣前后,摘手套后; (四)进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后; (五)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲缝、指关节 等,洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时,必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒 中。

四、医护人员手无可见污染物时,可以使用速干型手消毒剂(如:“杰雪”消毒液)消毒双 手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒:

(一)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前; (二)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染 重点部门前后; (三)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后; 50 (四)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后; (五)需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染 病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。 六、职业暴露及员工职业安全防控制度 锐器伤对医务人员健康的潜在危险不可忽视。由锐器伤所造成的职业暴露而引发的血源 性感染的危险日趋严重,有报告锐器伤已成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。 职业暴露定义:因职业原因暴露在某种危险因素中个,有感染或者引发某种疾病的潜在 危险。 锐器伤定义:由医疗锐器如注射器针头 穿刺针 手术刀 剪刀等造成的皮肤损伤。

1. 职业安全措施:

1) 严格执行医疗护理操作常规和消毒隔离制度 2) 执行全面性防护措施—在接触病人血液或者体液的操作时要带手套 3) 禁止将使用的一次性针头重新灰陶 4) 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 5) 使用后的锐器应马上直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 6) 医务人员在诊疗室、 操作室,要保证充足的光线 , 无论在什么情况下,不要把锐 利面直接传递给别人 2. 职业暴露后的处理 1)、血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂,再用清水、自来水或生 理盐水冲洗。

2)、溅入口腔、眼睛等部位,用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。 51 3)、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能 挤出损伤部位的血液,禁止进行伤口的局部挤压,然后用清水、自来水或生理盐水 彻底冲洗,再用 0.5%碘伏、70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。

3. 报告 1) 报告部门负责人(医生向科主任报告 护士或者工勤人员向护士长报告) 。

2) 携带病人的相关检查结果复印件及暴露人员既往检查结果复印件到保健 科(班后到急诊科) 。

4. 就诊 1) 接诊医生请感染科医生或者皮肤科医生会诊,有专家评估刺伤情况并指导处 理。

2) 详细填写《广州医学院第一附属医院锐器伤登记表》 ,联通患者的相关检查结 果复印件及暴露人员既往检查结果复印件交预防保健科备案。

3) 随访 首先确定病人是否具有血源性传染病,如未进行检测须立即抽患者血液 进行检查。

4) 追踪随访:

保健科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验, 并负责追 踪确认化验结果和服用药物,进行定期监测随访。

5) 医院和有关知情人应当为事故当事人严格保密, 不得向无关人员泄露事故当事 人的情况。

6) 在锐器伤处理过程中, 保健科, 感染科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨 询,必要时请心理医师帮助减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪。

7) 工作人员发现职业伤害和工作人员医院感染应及时报告医院防保科和医院感 染管理办公室。 52 七、医院感染暴发处置制度 1. 医院感染流行暴发的定义: 医院感染的流行是指在医院某科室的医院感染发病率显著 超过历年散发发病率水平, 医院感染暴发是指在医院范围内短时间突然发生许多同类感 染性疾病(包括同源菌或者同部位感染) 2. 组织管理:

根据广州医学院第一附属医院突发公共卫生事件医疗紧急救护工作应急预 案内的要求, 医院处置突发公共卫生事件医疗紧急救护工作的组织机构, 当发生突发公 共卫生预事件医院进入相应警报状态时,负责组织、 部署、 指挥本院的医疗紧急救护 工作,协调院外与医疗救护的相关工作,及时向学院、 市卫生局等上级部门报告工作 情况,及时向院外发布相关信息。

医院感染管理科负责医院感染突发事件的调查、 分 析 、对结果进行评价,并制定相应的措施,为院长决策提供支持。

3. 医院感染暴发事件监测预警:医院感染聚集性病例(同类病例 3-4 例)在短时间内整个 病区或多个病区突发同样性质感染或本区域内的医院突发同样性质感染事件。

4. 通报:对已被医院确认有明显感染的个别病例(1-3 例)临床科室要及时向医院感染管 理科报告,并在医院感染管理科指导下进行动态的监管措施,及时向医院领导汇报。在 短时间内对被确认有明显同样性质的多个病例(3-5 例) ,医院感染管理科要进行定向 的监管程序与监控措施, 由医院感染管理科或医院领导向其他科室通报在短时间内整个 病区及多个病区突发同样性质感染时或者在本区域内的医院突发同样性质的感染事件 时,应紧急启动整个医院的应急程序。

5. 医院感染流行 暴发的报告制度 5.1 报告指标:

5.1.1 一周内发生 5 例以上同种同源医院感染暴发 5.1.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 5.1.3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 5.2 报告程序 5.2.1 出现医院感染流行趋势,医院感染管理科与 24 小时内报告主管院长, 53 八、预防医院感染的应急预案和控制制度 1 识别暴发: 医生、护士、 微生物检验人员如发现医院感染病例不同寻常的或者出乎意料 增加,或者发现新出现感染病例,发现人员即使向医院感染管理科报告,以便即使调查,发 现流行或者暴发的来源以执行控制措施。

2 调查暴发: 1) 明确诊断 : 医院感染管理科接到医院感染流行或暴发的信息后,首先确定信息是否 准确, ,病例诊断是否可靠,从疾病的临床表现及实验室检测结果,明确医院感染暴 发的诊断,提出确诊病例和疑似病例的标准。

2) 确定调查目标: 明确暴发的范围和时间,经过可能受累的病人及医务人员群体,以查 明感染的性质、 流行或者暴发的程度、 受害人群特点、传染源和传播途径等,以便 采取适当的控制措施。

3 现场调查: 由医院感染管理科级发生问题的科室相关人员建立暴发调查小组。

现场调查工 作的主要内容包括: 1) 查找病例:查明传染源及传播途径,采集、运送标本,对患病的病人、 接触者 、可 疑传染源、 环境物品、 医务人员及陪护人员进行病因学检查,采取应急的治疗和控 制措施 2) 资料分析:整理分析调查中所获得的每一病例及其他方面的资料, 确定感染流行或暴 发的流行病特征, 证实引起流行或者暴发的原因, 制定出适当的控制措施。

3) 采取控制措施并评价措施效果:当感染流行或暴发最初被发现是, 根据现有的原始资 料 ,从暴发分析医院常规防护措施中存在的缺陷 , 制定一些初步控制措施加以实 施。目的在于通过切断传播链,控制目前的爆发,预防未来类似的暴发发生。

4) 调查总结: 一次医院感染暴发流行病学调查后,应及时调查结果进行认真总结,总 结内容包括:

A. 流行或者暴发的概况(起源于范围) B. 调查方法 C. 临床 流行病学及实验室资料分析的结论 D. 调查结果及结论 E. 感染控制和预防措施及其效果 54 F. 经验教训 九、医院感染管理知识全员培训教育制度 根据医院《医院感染管理办法》的要求,对全科医务人员建立医院感染相关法律法规 医院感染管理相关工作规范和标准 专业知识的培训制度。 1. 医院感染兼职人员 上岗前须参加院感科举办的培训。

每年参加医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或者会议。

培训内容 1) 法律法规 2006 年卫生部《医院感染管理办法》 2001 年卫生部《医院感染诊断标准》 2004 年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 2002 年卫生部《消毒技术规范》 2003 年卫生部《医疗废物分类》 2003 年中华人民共和国国务院《医疗废物管理条例》 2003 年卫生部《内镜清洗消毒技术规范》 2005 年卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 2004 年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 2003 年卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》 2004 年中华人民共和国主席令《中华人民共和国传染病防治法》 2) 专业知识 A. 医院感染的诊断标准和流行病学 B. 医院感染相关临床微生物基础知识 C. 微生物药敏实验及如何正确判读 55 D. 医院感染常见病原菌与耐药现状 E. 临床和环境卫生物标本的正确采集方法与运送 F. 抗菌药物种类 用药策略与使用管理 G. 不同传播途径医院感染常见疾病与预防、 起源性、 水源性、 血源性、 导管相关感染、 呼吸机相关肺炎 、插管相关血流感染、 导尿管相关尿路感染、 手术部位医院感染控制。

H. 消毒技术的正确选择 、应用与质量控制。

I. 医院隔离技术与正确应用 J. 医疗废物管理 K. 医院感染个案的收集 整理及报表制作 L. 医院感染暴发与处置步骤 M. 手卫生与感染控制 N. 医务人员职业安全管理 2. 兼职医生 3. 培训时间:

每年不少于 6 学时 培训内容:

A. 医院感染诊断标准 B. 医院感染相关法律法规 C. 抗菌药物合理应用 D. 手卫生的感染和控制措施 E. 临床微生物标本的正确采集与运送 F. 医务人员职业安全与个人防护 G. 导管相关感染控制 H. 重要感染性疾病的临床诊治与预防 4、兼职护士 培训时间 :每年不少于 6 学时。

培训内容:

A. 医院感染诊断标准 B. 医院感染相关法律法规 C. 抗菌药物合理应用 56 D. 手卫生的感染和控制措施 E. 临床微生物标本的正确采集与运送 F. 医务人员职业安全与个人防护 G. 导管相关感染控制 H. 重要感染性疾病的临床诊治与预防 I. 手术切口感染的预防措施 J. 医院隔离技术与正确应用 K. 医疗废物管理 3. 新职工岗前培训 培训要求 :上岗前必须接受不少于 3 个学时培训,并进行相应的考核 培训内容:

A. 医院感染诊断标准和流行病学 B. 消毒隔离基本概念 C. 医院感染常见病原体与耐药现状 D. CCU 和重点部位医院感染控制 E. 医院感染暴发与处置 F. 抗菌药物的应用管理 4. 工勤人员 培训要求:每年不少于两次的培训 ,人员调动时,须重新进行培训,培训考核合格方 可上岗。

培训内容:预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识 十、医院感染监测内容 1、医院感染病例监测:医院感染管理规范上规定医院感染发病率 100 长病床以下,100-500 张病床,500 张病床以上的医院分别应低于 7%、8%、10%,我们医院应低于 10%。

2、消毒灭菌效果监测:灭菌合格率必须达到 100%,不合格物品不得进入临床使用科室。

使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测:消毒一次,其细菌含量必 须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物,灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物,化 学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒剂,过氧乙酸应每日监测,对戌 尔醛的监测应每周不少于一次。消毒灭菌物品进行监测,消毒物不得检出致病微生物,灭菌 57 物品不得检出任何微生物。

压力蒸汽灭菌、环氧烷气体灭菌:必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测 应每锅进行,化学监测每包进行,生物监测每月进行。

紫外线消毒:应进行日常监测,紫外线灯管照射锅监测和生物监测,日常监测包括灯管 应用时间、累计照射时间和使用人签名,使用中灯管照射强度不得低于 70uw/cm ,监测应每 半年一次。

3、环境卫生学监测:医院应每月对供应室、治疗室、病室、手术室等重点部门进行球 境卫生学监测,各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。

环境类 范围 别 Ⅰ Ⅱ 层流洁净手术室,层流洁净病房 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通 ≤200 保护隔离室、供应室无菌区、重症监护病房。

Ⅲ 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、 治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各 类普通病房 Ⅳ 传染病科及病房 ≤15 ≤15 ≤500 ≤10 ≤10 ≤5 ≤5 ≤10 ≤5 ≤5 标 准 2 十一、医疗废物管理制度 1、医疗废物分类收集:严格区分生活垃圾和医疗废物,严禁将生活垃圾和医疗 废物混放根据医疗废物的类别, 将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物。包 装物应统一标准:生活垃圾为黑色塑料袋,感染性废物为黄色塑料袋,损伤性废 物为黄色防刺容器, 所有包装物和容器上必须有明显的文字表示,容器每天清洁 并用化学消毒剂消毒。

(1)在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真的检查,确 保无破损,渗漏和其他缺陷。

(2)感染性废物、 病理性废物、 损伤性废物、 药物性废物及化学性废物不能 58 混合收集,少量的药物性废物何以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

(3)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装 物,并及时密封。

(4)放入包装物或者容器内的感染性废物、 病理性废物 、损伤性废物不得取 出。

(5) 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时,应当使用有效的封口方式, 包装物或者容器的封口严密。

(6)包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒 或者增加一层包装。

(7) 盛装医疗废物的每个包装物 容器外表面应当都有警示标识,在每个包装物 容器上应当系中文标签,中文标签上内容包括 茂名市人民医院 医疗废物类别 产生日期 需要的特别说明等。

2、医疗废物的交接与转送 (1)运送人员每天按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

(2)运送人员运送医疗废物前,应当检查包装物或者容器的标识,标签 封口是 否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至贮存地点。

(3)运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量,检查包装袋完好和密封性,确 认包装容器没有超量盛装后进行密封,与科室护士交接,并在医疗废物收集运送 登记本上记录。

(4)收集运输人员在运送医疗废物时,应当防止造成包装物或者容器破损和医 疗废物的流逝、 泄露和扩散,并防止医疗废物直接接触身体。

(5)运送医疗废物应当使用放渗漏、 防扩散、 无锐利边角 、易于装卸和清洁 的专用工具,每天工作结束后,应当对运送工具即使进行清洁和消毒。

3、医疗废物暂时贮存:

(1)医疗废物暂时贮存地点在处置间,暂存时间不得超过 2 天。

(2)设置危险物警示标志。

(3)医疗废物转交出去后,保洁员应当对地点 、设施进行清洁和消毒处理。

4、人员培训和职业安全防护:科室每年对全体医务人员进行培训提高对医疗废 物管理工作的认识。在工作中发生被医疗废物刺伤、 擦伤等伤害时,应当采取 59 正确处理措施,并及时报告医院感染管理科和保健科。

5、应急处理 :如发生医疗废物被盗、泄露污染时,应分别及时报告保卫科、医 院感染管理科,并按医院感染管理科指导进行处理。 60

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